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新生儿重症监护的进展及发展方向 　　新生儿重症监护是始于20 世纪60 年代的一种综 合性多学科的救治模式,是对病情不稳定的危重新生 儿给予持续护理、复杂的外科处置、连续的呼吸支持和 其他较强的干预[1 ] 。新生儿重症监护室( neonatal in2 tensive care unit ,NICU) 是对危重新生儿进行集中监 护、治疗的病室。自从建立以NICU 为中心的地区性 新生儿救护网和转运系统以来,危重新生儿得到了合 理的诊治, 死亡率及后遗症的发生率明显下降[2 ] , 1 001～1 500 g的极低出生体重儿存活率可达80 %～ 90 % ,501～1 000 g 小早产儿的存活率可提高到30 % ～50 %[1 ] 。本文就新生儿重症监护的有关问题综述 如下。 1 　NICU 的常规建设 111 　主要收治对象　①需要进行呼吸管理的新生儿, 如各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭; ②低出生体重 儿; ③重度窒息、重度缺氧缺血性脑病、颅内出血; ④重 症休克; ⑤某些外科手术前后; ⑥其他:换血、重度黄 疸、多脏器功能衰竭、需要全静脉营养等。 112 　规模及配置　NICU 是人员密集型与技术密集 型的单元,通常医生数与病儿数之比为1∶2 ,护士数与 病儿数之比是215∶1[2 ] 。同时具备生命信息监护和生 命支持的系统,每一抢救床位应配备暖箱或辐射保暖 床、多导监护仪器(心肺、血压、血氧饱和度及呼吸暂停 监护仪) 、呼吸机、吸引器、复苏囊、输液泵和生命岛。 生命岛是指放在抢救床旁有架子的大柜,患儿所需物 品全部集中并定点、定位放在柜内,包括各种监护仪和 护理用品,柜下有电源插座10～20 个、氧气源2 个、压 缩空气源2 个、负压吸引源2 或3 个。另外还应配备 一些床旁检测仪器,如血糖仪、微量血气分析仪、胆红 素仪、血细胞压积分析仪、床旁X 线机、床旁B 超机 等。由于建立NICU 的投资大、标准高、技术要求高, 为了避免资源浪费,并非每一家医院都要建立,应该选 择有条件的医院建立区域性NICU 及高效的转运手 段,使危重新生儿在发病现场、转运途中和NICU 均得 到适当的监护。 2 　NICU 的工作重点 211 　全面监测是NICU 的基础工作　通过各种无创 和有创的监测得到客观、准确的数据,能更好地了解患 儿的整体情况、病情发展过程以及现处于哪个阶段,加 强对病理生理变化的深入了解,从而提出正确的诊断 和治疗方法。进入NICU 的患儿都要进行生命体征的 监护,维持生命体征稳定,为进一步的治疗争取时间, 预防合并症和后遗症的发生。对于生命体征不稳定的 危重患儿给予无创持续心率、呼吸、血压监测和经皮血 氧饱和度监测,对于病情极危重的患儿可采取侵入式 外周动脉或脐动脉插管持续监测血压和血流动力学。 采取不同措施,确保患儿平均动脉压稳定,维持重要器 官功能[3 ] 。同时亦包括一般的监测,如每日测体重、 记出入量、测体温、观察患儿的病情变化。 212 　维持重要器官功能是NICU 的重要治疗　在进 行病因治疗的同时必须维持重要器官的功能,为赢得 抢救时间,可行呼吸机治疗替代肺功能,血液透析替代 肾功能,全静脉营养替代胃肠功能等。 21211 　加强呼吸管理: ①积极纠正呼吸衰竭(呼衰) : 对于I 型呼衰,有自主呼吸的患儿可以给予鼻塞式持 续气道正压给氧(continuous positive airway pressure , CPAP) ,此方法经济、方便、并发症少,联合肺表面活性 物质(pulmonary surfactant ,PS) 治疗,使大多数极低出 生体重儿度过呼吸关,而不用气管插管机械通气[3 ] 。 ②减少早产儿晶状体后纤维增生症( ret rolental fibro2 plasia , ROF) 和支气管肺发育不良( broncho - pul2 monary dysplasia ,BPD) 的发生:ROF 和BPD 是新生儿 应用呼吸机后最常见的并发症,目前已经成为NICU 最为棘手的问题之一。ROF 的预防主要是对早产儿 注意降低吸氧浓度,监测血氧分压,避免高氧血症的发 生。BPD 的预防主要对早产儿合理用氧,吸入氧浓度 要低,维持PO2 在6167～9133 kPa ,合理掌握机械通 气的指征,采用低峰压、低潮气量通气,预防医源性感 染,限制液体入量,对于有症状的动脉导管未闭者及早 关闭动脉导管,补充维生素A 等[4 ] 。③PS 的应用: PS 主要用于治疗新生儿的严重肺部疾病,如新生儿呼吸 窘迫综合征( neonatal respiratory dist ress syndrome , NRDS) 、急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory dis2 t res