脉搏与麻醉深度监测.docVIP

手术麻醉期监测脉搏波形的临床意义 血压 哪里有压迫，哪里就有反抗。 脉搏监测的应用： 指导麻醉用药和循环管理 监测麻醉深度 评价手术和麻醉对心血管功能的影响 麻醉前循环功能的估价 由于心室收缩和舒张的交替进行脉管发生周期性扩张和回位的搏动。脉搏是动脉所特有的现象。胸部附近的大静脉如颈静脉也常出现搏动，但其形成过程与动脉脉搏完全不同。脉搏可借手指在浅表动脉上接触到，在中国传统医学中叫做切脉，经医学实践发现脉象与重要器官的功能状态有密切关系，因此，中医认为切脉对疾病诊断具有重要意义。 　动脉脉搏的形成和传播　 脉搏的形成有赖于两个基本条件:①心脏的舒缩;②动脉管壁的扩张性和弹性。因心脏有缩有舒，动脉内压才有升有降；又因动脉管壁具有丰富的弹性纤维，动脉内压的升降，才能以脉搏波的形式从主动脉开始，沿着管壁而迅速传播到各分支动脉，直到微动脉末梢。脉搏波的传播速度与血流速度是两种性质完全不同的生理现象，当心室收缩射血到主动脉时，长长的血柱以每秒0.2～0.5米的速度沿着动脉系统各分枝流动，流动速度以主动脉最快，到微动脉毛细血管网流速最慢，可以减速到停滞状态，而脉搏波的传播速度则因各段动脉的管壁弹性不同而异。主动脉管壁的弹性纤维最丰富，因而其扩张性和弹性最大，脉搏波的传播速度最慢，一般为3～5米每秒。中等大的动脉如桡动脉和股动脉，其管壁的弹性纤维较少，扩张性和弹性较小，脉搏波传播速度较快,约为7～10米每秒。小动脉弹性更小，传播速度显著加快，约为15～35米 脉搏波的波形及其意义　 人体的脉搏波可用特制的脉搏描记器记录下来（图1 [锁骨下动脉和桡动脉脉搏）。可见每个脉搏波描记曲线都由升支A和降支K构成。升支反映心室快速射血内动脉的被动扩张，降支反映射血后期的回缩。随后心室舒张，心室内压低于主动脉血压，于是动脉血倒流，导致主动脉瓣关闭，在曲线上形成降支切迹N,也叫降中峡或重波谷；由于主动脉瓣的关闭遂使倒流的血液继续向前流去,并在切迹之后又出现上升的小波,称降中波或重脉波。降支的形状与外周阻力的大小有关；如阻力大则降支坡度较缓，其切迹的位置较高；反之，切迹的位置较低。 　脉搏波的形状，因循环系统的情况改变而不同。如主动脉瓣是否健全，心搏节律是否正常，动脉管的弹性如何等,都可根据脉搏波形的变化进行诊断（图2[不同情况下锁骨下动脉和桡动脉的波形和波幅] ）。 　静脉脉搏　 静脉脉搏的形成与动脉脉搏不同，它不是由于心室舒缩和动脉管的弹性，而是由心动周期中心房内压的改变和大型静脉邻近的动脉搏动的影响形成的，其中心房内压的改变是静脉脉搏形成的主要因素(图3[静脉脉搏图] )。a波由心房收缩房内压上升形成,c波由心室收缩房室瓣关闭反弹导致心房内压上升形成，如在颈静脉记录,并行的颈动脉搏动也有助于它的形成。v波由腔静脉血回流导致的心房内压上升形成。静脉脉搏不易辨认，可同时记录动脉脉搏。与后者升支相应即为 c波，从而可定a和v波。在心电图发明前，静脉脉搏有重要心功能诊断价值。如至c间隔过长或a,c波关系不正常表示有部分或完全房室传导阻滞。心电图应用推广后，用者渐少。 ] 末梢灌注指数 末梢灌注指数（tip perfusion index TPI）是一项新的监测指标，它是将指脉搏血氧饱和度容积波形转化成数字为0-100的指数，即数量化的容积波。指端动脉的血容量越大，指容波的波幅越高，容积波峰下面积B越大，指数值越大；所以TPI以数字的形式反映了指端动脉血容量的相对大小，是量化的容积波。TPI无创、实时、灵敏地反映了围术期应激引起的交感张力变化，为临床增添了一项有效的监测交感神经功能状态的手段；但它在不同麻醉方法、不同应激情况及不同病人中的应用价值还需大量的临床研究加以验证。 王保国等将TPI用于麻醉深度的监测，分别在异丙酚血浆靶浓度依次为1、2、3、4和5μg/ml，瑞芬太尼效应室靶浓度依次设定为1、2、3、4和5ng/ml，及异氟醚呼气末浓度达到0.7MAC、1.0MAC、1.3MAC，给与60mA, 50Hz持续5s的强直电刺激，观察TPI的变化，结果TPI的变化反映了全麻时疼痛刺激的强度，及全麻药的镇痛水平，可以用于麻醉镇痛深度的监测。此外，TPI与血浆去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）含量也有关系：TPI与NE和E显著负相关，而且TPI与NE的相关性更密切。 脉搏血氧饱和度监测的进展及其正确性评价 发展简史 Takuo Aoyagj利用光吸收曲线法测定心输出量的过程中，产生了研制脉搏血氧饱和度仪的想法 ?Takuo A, Katsuyuki M. Pulse Oximetry: Its Invention, Contribution to Medicine and Future Tasks. Anesth Analg 2002, 94:S1～S3.