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麻醉学
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15b.-心脏手术的麻醉管理要点-徐美英.doc
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心脏手术的麻醉管理
上海交通大学附属胸科医院麻醉科
徐美英
一、几个观点
1．麻醉医师临床工作的目标管理：使患者在安全、无痛、舒适中度过围术期。
达到三个满意：患者满意（含家属）、术者满意、自己满意（含本行业专家）。
2．临床麻醉的手段：应用各种技术（主要是药物）使患者达到理想的麻醉状态，即
意识消失：确保术中无知晓、术后无记忆；
术中无痛，并提供良好的术后镇痛；
抑制不良反射：使交感神经抑制适度；
肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件；
调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体内环境于接近于生理状态。
3．麻醉中要抓的主要问题：维护呼吸、循环功能的稳定
只有保障呼吸、循环的功能稳定
才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）
才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以争取时间去处理
既要发挥麻醉的阻滞作用，又要发挥麻醉的调控保护作用
维护循环功能的基础（明确循环的最终目的维持灌注而不仅仅是血压）
心脏（泵功能）：有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件
血容量（适宜的前负荷）
血管：完整性及正常的舒缩功能（后负荷）
心脏手术中多种因素造成循环功能异常甚至崩溃
（1）需要手术的心脏疾病本身对心脏、循环和全身其他脏器功能的影响
心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术的患者）
各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同
(2)心脏手术围术期对心脏、循环和全身其他脏器功能的影响
手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大
因手术操作所致的出血量大
术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系
（3）体外循环、心肌灌注对心脏、循环功能的影响
强调心肌保护是整个围术期应该关注的问题：术前储备、麻醉过程中降低氧耗储备能量、停跳中均匀灌注、复跳前、后适宜的内环境
体外循环所致全身炎性反应综合征对机体的影响（血流动力学、免疫、凝血干扰）及防治
实现呼吸功能的基础
气道：是沟通肺泡与外界的通道实现呼吸功能的最基本条件
肺泡：是气体与血液交换的主要场所（V/Q比）与循环系统的功能紧紧相扣
呼吸控制与动力系统：节律性呼吸运动是肺的通气动力神经驱动、肌肉运动、胸廓的完整性
循环功能障碍可以引起呼吸功能障碍
4.心脏手术患者的危险性主要与
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NY∕T 258-2018 剑麻加工机械 理麻机 .pdf
ICS 65.060.99
B 95
NY
中华人民共和国农业行业标准
NYI T 258-2018
代替NY/T 258- 2007
剑麻加工机械理麻机
Machinery for sisal hemp processing- Hacking machine
2019 - 06-01 实施
2018- 1 2 -19 发布
中华人民共和国农业农村部发布
NY/ T 258一201 8
_._
目U 昌
木标准按照GB/ T 1. 1-2009 给山的规则起草。
本标准代替NYI T 258-2007 《剑麻加工机械理麻机》。与 NYI T 258-2007 相比，除编辑性修
改外主要技术变化如下：
一一－修改了标准的 ICS 国际标准分类号（见封面，2007 年版的封面）；
一一修改了标准的适用范闸（见 1 . 2007 年版的 1);
一一增加了规范性引用文件GB/ T 230. 1 、 GB/ T 1348 和 GB/ T 5667 C见2);
一一删除了直纤维的定义（见3. 1,2007 年版的 3. 1);
一一修改了麻条的定义（见 3. 2,2007 年版的 3. 2);
一一
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麻醉常见十大神经反射及麻醉解剖-神经阻滞定位.doc
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麻醉及手术操作很容易刺激脏器的内脏神经，导致异常的神经反射，引起心跳、血管舒缩及呼吸的变化，表现为血压、心率及呼吸的改变，严重者甚至出现心博骤停及呼吸暂停。麻醉药及麻醉中的用药又有很多能兴奋或抑制植物神经，从而可促进或抑制这类反射。因此熟悉这些反射的径路，对防治麻醉中的有害反射，具有重要的指导意义。但由于神经反射的途径往往极为复杂，很多反射和径路至今尚未认识清楚，不能一一说明。故只例出常见的一些反射。 一、血压感受器反射（主动脉弓及颈动脉窦反射） 当血压升高时，颈动脉窦与主动脉弓受到刺激，反射性引起心率减慢、血压下降（心率与血压呈相关改变——M arey氏定理），与此同时，出现呼吸的抑制；而当血压下降时，则反射性引起心率增快、血压回升和呼吸的兴奋。这种由颈动脉窦与主动脉弓感受血压变化引起的反射分别称为颈动脉窦反射和主动脉弓反射，统称压力感受器反射，在正常状态下是使血压保持在较低水平的重要机制，因此，又称减压反射。在浅麻醉状态下，颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时，常可引起减压反射。在清醒病人甚至导致晕厥。这在洋地黄化的病人更为明显，往往引起血压骤降，脉搏变慢，心律不齐或心搏骤停，呼吸变浅或暂停，有时还出现抽搐等征，临床上称为颈动脉窦综合征，手术时应注意防止。 减压反射的反射弧起始于颈动脉窦或主动脉弓膜下的压力感受器（其它较大动脉分叉处也有分布）。颈动脉窦反射的传入纤维是舌咽神经颈动脉窦支；主动脉弓反射的传入神经是迷走神经心支。传入纤维进入延髓，止于孤束核，孤束核发出纤维至心-血管中枢，进而引起迷走神经背核与脊髓侧角的兴奋或抑制。减压反射的传出神经包括迷走神经和交感神经；效应器则是心和血管。 迷走和交感神经共同调节心率和心肌收缩力；交感神经并支配外周血管，调节血压的升降。当颈动脉窦或主动脉弓内血压升高时，冲动传入中枢，引起迷走中枢兴奋，交感中枢抑制，从而导致心率减慢和血压下降；而当血压降低时，则引起迷走中枢抑制和交感中枢兴奋，出现相反的反应。又因心-血管中枢和呼吸中枢均位于脑干网状结构内，彼此邻近，所以，心血管反射常与呼吸反射同时发生。呼吸反射的传出冲动起于脊髓前角，经肋间神经和膈神经传至呼吸肌。 二、眼-心反射 压迫眼球，引起心跳减慢，血管扩张。这一反射始于眼内的感觉神经末梢（感受器），经三叉神经的眼神经（传入
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