头痛，发热，视物不清.pdfVIP

山东医药2010年第50卷第4l期 · 临床病例讨论 · 头痛，发热 ，视物不清 笪宇威，李 韵，卢 岩 (首都医科大学宣武医院，北京 100053) 病历摘要 院3d前有受凉 “感冒”，出现右侧头痛，为持续性。发热 ，言 患者女，27岁。因 “头痛 、发热 、视物不清3d”于2007 语表达差伴视物不清，入院当天早晨感恶心 ，未呕吐。定位 年5月29日入院。入院3d前因受凉 “感 冒”出现发热，体 诊断：患者头痛，查体颈抵抗，定位于脑膜；言语表达差，定位 温最高38．1oC，头痛为持续性 ，位于右眶上及颞部，头部活 于优势半球语言中枢；双眼左侧同向偏盲，定位于右侧视放 动时疼痛明显 ，无呕吐，感视物不清。服 “病毒灵”抗感 冒 射区域或视觉中枢，综合上述考虑定位于双侧大脑半球。定 药、退热药，病情缓解不明显。当天患者家属发现其反应差， 性诊断：患者有发热、头痛，语言中枢受累及偏盲等中枢神经 言语表达差，晚上有幻觉(述旁边有人与患者母亲交谈)。5 系统受累的症状和体征，首先考虑病毒性脑炎。病毒性脑炎 月29日晨起头痛较前加重，感恶心。无肢体活动障碍及大 最常见的是单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)。本病于任何年龄 小便失禁。为求进一步诊治而以 “脑炎”收住我院。4个半 都可发病，多急性起病，临床症状包括头痛、呕吐、意识和人 月前患者因言语表达不清、加重伴发热在我院住院，住院期 格改变、记忆力丧失、偏瘫 、偏盲、失语、脑膜刺激征等。1／3 内有癫痫发作，诊断为 “病毒性脑炎”。给予抗病毒、改善微 的患者出现癫痫发作 ，部分患者精神行为异常是惟一的表 循环等对症治疗，病情好转出院。既往糖尿病史4月余。患 现。病情常在数 日内进展，出现意识障碍、昏迷甚至死亡。 者上学时体育成绩差跑步慢，且运动易疲劳。家族史 ：其母 辅助检查血常规白细胞可增高，脑 电图常出现弥漫性高波 有糖尿病史。体格检查 ：体温37．5℃，脉搏92~／min，呼吸 幅慢波、尖波或棘波 ，以颞区、额区明显。头颅 MRI在颞 叶 20~／min，血压 130／80mmHg。心、腹查体未见 明显异常。 内侧 、岛叶皮层和扣带 回早期 出现局灶性水肿，T2相高信 神经系统检查：神志清楚，找词困难。双眼左侧同向偏盲，四 号 ，FLAIR相更明显。腰穿压力正常或轻度增高，白细胞增 肢肌力V级。腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(一)，双掌颌 加 ，蛋白轻一中度增高。病原学检查双份脑脊液 HSV特异 反射 (+)。颈抵抗 ，kernig征 (一)。实验室检查 ：白细胞 性抗体 IgM、]gG有增高趋势，病程 中两次抗体滴度4倍增 14．0×10／L，中性粒细胞 11．3g／L，淋 巴细胞 百分率 加。该患者为青年女性，临床症状和体征有头痛、发热、反 14．1％，中性粒细胞百分数 81．0％，血浆同型半胱氨酸4．85 应差，幻觉、偏盲及颈强直等。实验室检查白细胞升高 14． I~mol／L。脑脊液：测压200mmH：O，无色、清亮 ，细胞总数0， 0×10’g／L；腰穿压力高；脑电图各导联混有 中低幅慢波 ， 白细胞数0，葡萄糖 68mg／dl，氯化物 123mmol／L，蛋 白32 以右侧中央顶枕导联为主；头颅 MR]示左侧颞顶枕叶及右 mg／dl。甲状腺功能：T30．57ng／ml，T45．70 dl，TSH0．24 侧颞、顶 叶可见斑片异常信号，T1WI为低信号， wL／ ~IU／ml，FT31．87pg／ml，rr40．92ng／a]。血乳酸 3．95 FLAIR为高信号。上述特点均与 HSE相符，再者患者4个 mmol／L。脑电图：混有中低幅慢波，尤以右侧中央顶枕导联 月前曾被诊断为 “病毒性脑炎”，如果治疗不彻底有复发的 为主。头颅 CT：与上次入院CT(2007年2月25日)比较，左 可能。不支持点：脑脊液 中未发现细胞数增多；头颅 MRI 颞顶叶片状低密度影与前相似，右侧颞叶见低密度影提示新 病灶分布广泛，累及颞顶枕叶