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机务维修机构安全管理体系 （厦门航空公司机务部） 摘要：伴随世界民航业的迅猛发展，安全的需求和理念也在不断的发展和完善当中。 图1 事件是事故的先兆 Figure 1: Events are precursors of accidents 机务维修过程中存在许许多多可能导致事故和差错的潜在因素，主要包括以下方面： ● 设备（人体工程学设计，设备的可维护性，设备的操控性等）； ● 基础设施（环境，温度，湿度，灯光等）； ● 人及文化因素（身体状况，生理状况，心理状况，社交状况等）； ● 团队的安全文化（团队的信心，经验共享，团队的态度等）； ● 成本因素（在实现生产经营目标与安全目标之间的平衡）。 有效的机务维修安全管理体系（SMS）是建立在有效的风险评估和管理的基础上的安全决策。这实质上与现代飞机维修思想是一致的。例如，飞机维修周期的确定，就是建立在飞机及其系统、子系统、部件在下个检修周期中，不发生失效的概率上。一些飞机部件，经常因为到时限而被更换。这并不是因为这些部件已经不可用或已经失去原有的功能，而是基以设计和维修经验，为将风险降低到可接受的水平而采取的一种措施。 3 安全管理过程 首先列出可能影响安全的各种潜在因素。除了潜在因素本身外，还应该搞清楚各种因素之间的相互关系 / 联系。这需要系统的调查研究。安全管理体系是基于事实的管理，需要分析数据，评估风险，从而识别各种危险因素。各种风险因素根据其危险程度的不同，设定一个优先权。危险程度高的风险因素优先权高，需要优先采取措施消除或降低其风险。一个过程结束后，又重新进行新一轮的风险鉴别、风险评估和降低风险的程序，以形成闭环控制系统。如图2所示。 图2 风险控制过程 Figure 2: Standard risk management process 3.1 数据采集 机务维修安全管理体系（SMS）启始于收集相关的安全数据。安全数据的采集可以通过以下途径进行： ● 事故和差错报告系统——自愿或强制性的报告系统； ● 对所报告的事故和差错的调查和后续措施； ● 趋势分析； ● 培训中的反馈； ● 飞行记录器中采集到的飞行数据分析； ● 安全调查、安全监督、安全审查； ● 维修记录、维修日记； ● 相关单位的信息； ● 根据模型推导出来的模拟结果； ● 其它可以获得的安全数据。 对于一个机务维修机构，必须建立一套安全标准，对主要的机务维修行为进行监测。这些安全标准称为“安全指示器”，用于监测机务维修行为是否按照预期的目标运行，是否有薄弱环节需要加强。“安全指示器”应该能够很容易地检测并关联到主要的机务维修行为上。 3.2 风险分析 每一个识别出来的风险都必须进行分析和评估。风险评估技术需要汇集并分析所有可能获得的数据，以确定在什么条件下，风险能够造成实质的危害，可能造成的后果，以及风险造成实质危害的可能性（概率）。通常风险评估包括以下三个方面： ● 计算事故的发生概率； ● 估算事故的严重程度、后果； ● 估算风险转变为事故的速度。 3.2.1 定性质分析 风险分析可以是定量分析，也可以是定性分析。定性分析通常是由多学科的专家队伍，运用归纳和演绎、分析与综合……….…… (1) 风险的发生概率是指一个单一孤立的风险发展转变为事故的可能性，用符号Pf表示。风险的发生概率Pf可以用公式2计算： …………………………… (2) 公式2中λ指系统、组件、部件的失效速率，它可以用失效前的平均寿命MTFB（Mean Time Between Failure）的倒数来表示，见公式3： ………….…………………… (3) 由于机务维修包含多种元素，各个元素都可能对整个过程带来风险，所以就必须计算多个风险的联合概率。例如，两个独立的元素E1、E2，它们之间的“与”关系P（E1 + E2）,表示E1、E2同时发生的概率，可以用公式4来表示；它们之间的“或”关系P（E1·E2）,表示E1、E2至少发生一件的概率，可以用公式5来表示。 P（E1 + E2） = P（E1）·P（E2）.……………….……….… (4) P（E1·E2） = P（E1）+ P（E2）— P（E1）·P（E2）..… (5) 上述风险分析原则可以用一个简单的例子说明。例如，我们需要评估空中交通防撞系统TCAS对某型飞机飞行安全的可靠性。统计过去几年TCAS系统的使用数据，得出TCAS系统在某型飞机上失效前的平均寿命为5000飞行小时，即TCAS系统的MTBF = 5000飞行小时。根据公式3，计算出TCAS系统的失效速率λ值： 根据公式2计算出平均每次飞行时，TCAS系统的失效概率Pf ： 假如平均每次飞行时间为2飞行小时，TCAS系统失效可能造成的后果PC经专家队伍评估为0.1