病历报告分析课件.pptVIP

病历报告 一般情况 女性，49岁 阵发性胸闷、呼吸困难 2年，加重3个月 2年前出现活动后胸闷、气短，夜间憋醒，双下肢浮肿，在当地医院诊断为缺血性心脏病、心衰，给予强心、利尿、扩血管治疗后上述症状好转。此后间断出现胸闷、气短，自行服用利尿剂，未再系统诊治。 3个月前无明显诱因后再次出现上述症状且较前加重，并出现腹胀、食欲不振，就诊于当地医院，检查示蛋白尿、低蛋白血症，诊断为肾病综合征，给予激素治疗后，上述症状好转。此后上述症状反复出现，为求进一步系统诊疗来我院就诊。 一般情况 既往： 高血压病病史5年，最高达200/110mmHg，自服降压药物但控制不理想。否认糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；否认结核乙肝等传染病史 入院查体 血压：130/90mmHg 端坐位，颈静脉充盈 左上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音，左中肺及右肺未闻及呼吸音 心浊音界扩大，心率80次/分，节律绝对不规整； S1强弱不等，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音 肝右肋下3.0cm，剑突下7.0cm， 脾和肾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性浮肿 化验检查 血常规：白细胞：4.7 ＊109／L ；中性粒细胞百分比：79.7 ％ ；红细胞：3.42 ＊1012／L ；血红蛋白：105 g / L ；红细胞压积：30.5 ％ ； 血小板总数：88 ＊109／L 尿常规：尿蛋白（++），尿比重 ＞＝1.030（↑）； 肾功：尿素氮13.44mmol/L（↑），肌酐131.9umol/L（↑） 肝功：总蛋白：58g/L，白蛋白：26g/L 心肌酶：正常 BNP 653pg/mL FT3 :0.20pmol/L （↓）, FT4:16.25pmol/L,高灵敏促甲状腺素：15.39mu/L（↑） 辅助检查 心电图：房颤 心脏超声：LA：44mm；LV:52mm； AO：30mm；RV:20mm ； EF：46％； 二尖瓣口返流面积约为6.5平方厘米，三尖瓣口返流面积约为2.0平方厘米，主动脉口返流面积约为4.6平方厘米。中等量心包积液． 辅助检查 肺部CT：右侧含气之肺野明显缩小，肺纹理密集，右肺门见团片状影，纵隔窗胸腔内带状液体密度影，纵隔居中，左侧胸腔条状液体密度影，叶间梭形液体密度影，心包内条状低密度影。纵隔淋巴结无增大。 胸腔积液定位超声所见： 左侧胸腔肩胛下角线第8、 9、 10、 11均可探及液性暗区，其内可见点状细密强回声，较深处位于第 9 肋间，深7.8 cm。右侧胸腔肩胛下角线第7 、8、 9、 10、 11均可探及液性暗区，较深处位于第 9 肋间，深 8.1cm。 诊治经过 首先行胸腔穿刺引流，缓解呼吸困难，并送检化验 胸水化验： 　　总蛋白：39.6，LDH：112.00， 　　葡萄糖：4.62，氯：102.20，ADH：5.00 李凡他试验阴性，细胞：50 脱落细胞检查为阴性 　　 化验结果分析 依据胸水生化结果：可明确为漏出液。 漏出液的原因： 胶体渗透压的降低（低白蛋白血症） 静水压的升高（心衰） 胸水脱落细胞未检测到，考虑肿瘤的可能性不大 化验结果分析 肾功能改变 心衰致肾前性损害 高血压致肾小球硬化 是否有肾病综合征 化验结果分析 肝功异常：低蛋白 化验结果分析 甲功异常： 甲状腺功能减退症的诊断可以明确，可见于桥本氏病、甲状腺的破坏等。重度甲减的患者可以出现多浆膜腔的积液，但该患者只是轻中度的甲减。甲减的水肿是胫前粘液性、非凹陷性的，而患者目前的水肿不单是甲低的结果。 病历分析 该患入院以胸闷、呼吸困难，心包、胸腔积液、双下肢浮肿为主要表现 初步诊断：高血压病3级 高血压性心脏病 心功能III级 甲状腺功能低下 同时注意除外肿瘤、肾病综合征、缺血性心肌病 诊疗经过 给予扩血管、强心、利尿治疗后，病人呼吸困难缓解，水肿减轻，但仍状态较差，复查肾功：肌酐、尿素氮仍高 请肾病科会诊，建议进一步提检24小时尿蛋白定量、尿蛋白5项、抗核抗体系列，注意肾病综合征及结缔组织病 诊治经过 抗核抗体系列提示：双链DNA－抗体（+++），核小体抗体（+++），组蛋白抗体（++），ANA筛查：1：3200 补体C3： 38.30mg/dL, 补体C4： 4.76mg/dL, 类风湿因子：33.9IU/mL