云南省病历质量分级标准及检查程序.docVIP

附件1： 云南省病历质量分级标准及检查程序 评价项目 分值 检查方法 评价标准 一、医院病历质量标准：医院合格病历率应达90%，其中甲级病历率应达80%。 总分 100 门诊病历及留观病历 15 抽查一定数量内、外、妇、儿科及其他（含留观门诊病历）。 按相应标准（见附件）各部分单独打分，得分=（每份病历按100分的得分分数之和÷检查份数）×本项分值÷100 急诊抢救病历 15 抽查考核期内急诊抢救病历若干份 住院病历： （住院病历35分、 麻醉相关记录15分、 护理文书10分） 60 抽查住院病历若干份，可含终末期病历、运行期病历；其中死亡病例、手术病历、病危病历、单病种病历、重点学科病历，其他病历各占一定比例。尽可能涵盖医院的主要学科。 临床检验、医技报告单 10 抽查临床检验及各医技科室门诊、住院医技报告单、急诊检查报告单、危急值报告情况 终末期住院病历合格率 抽查考核期内住院终末期病历，合格率=合格病历份数÷检查份数×100% 根据病历质量评估标准，终末期住院病历合格率≥90%为达标，不达标扣20分。 二、病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分为合格病历（其中≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，或存在单项扣10分的项