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健康与告知声明书 保险单号码 险种名称 投保人 被保险人 投保人与被保险人的关系 申请事项：□申请复效 □增加主/附加合同保额 □补充告知 □其他 告知事项（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写） 第一部分 基本告知事项 被保险人 投保人 1.除本公司产品外，是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？ 若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期； 2.人身保险、人身意外或健康保险投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？若“是”请详述； 3.是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若“是”请详述； 4.是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动？若“是”请详述； 5.是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述； 6.是否为职业司机？若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等； 7.是否已参加当地公费医疗或基本医疗保险？ 8.每年固定收入为：被保险人 元，投保人 元。 9.是否有其他事项需对本公司说明？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否