术后疼痛治疗-多模式镇痛.ppt

术后疼痛治疗－多模式镇痛 扬州市第一人民医院麻醉科 孙建宏 疼痛的概念 伤害刺激引起机体的不愉快感觉和情感经历。 是继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生命体征。 手术后中重度疼痛的发生率达30～80％。 手术后疼痛不能进行病因处理，疼痛随着伤口的愈合而减轻、消失。 术后疼痛对机体的影响 不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。 肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。 术后疼痛对机体的影响 应急过度，交感神经系统、肾上腺皮质－垂体－下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，去甲肾儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌增加，分解代谢增加。 血压、心率增加，心脏做功增加。 术后疼痛对机体的影响 凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。 免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，器官功能障碍。 术后疼痛对机体的影响 术后疼痛引起的结果 心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁。 并发症发生率增加 延长术后恢复时间 医疗费用增加 术后镇痛的发展 80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。 90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。 90年代中后期，PCA术后镇痛。 多模式镇痛。 术后镇痛的评价 口服非甾体类药物。 肌注阿片类药物，以哌替啶为主。 效果差，用药方法为按需，易产生药物成瘾。 术后镇痛的评价 长时间局麻药使用可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术硬膜外单独应用局麻药后常规镇痛的方法。 术后镇痛的评价 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压； 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。 术后镇痛的评价 以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术，在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。 与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。 硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。 术后镇痛的评价 Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 大量研究显示，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度（0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1），但是两组间并无显著差异。 术后镇痛的评价 硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 术后镇痛的评价 经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1、二乙酰吗啡80 ug·ml-1、芬太尼10 ug·ml-1、或苏芬太尼1 ug·ml-1均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。 术后镇痛的评价 近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用 术后镇痛的评价 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.12