第二十八章_妇产科麻醉课件.pptVIP

妇 产 科 麻 醉 【教学要求】 1、熟悉妇科手术麻醉的特点 2、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。 3、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。 4、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理. 5.了解分娩疼痛的常用方法 妇科手术的麻醉特点 充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位对呼吸和循环的影响 妇科手术以中老年人居多，合并症较多，术前应纠正 妇科急诊常见 择期手术，术前应做好充分准备 麻醉选择 硬膜外阻滞 腰麻－硬膜外联合阻滞 全身麻醉 子宫及附件切除术 多为中老年人，可能伴有循环、呼吸及内分泌疾病。 贫血者术前要纠正 手术一般选择椎管内麻醉，对于较大手术或术前有合并症的患者宜选择全麻 巨大卵巢肿瘤切除术 呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积 肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 对循环有一定的影响 硬膜外容积缩小 压迫胃肠道，导致营养不良 注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响 宫外孕破裂 常见。麻醉选择与出血量有关 评估出血量。有无休克，通常收缩压小于90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现 休克指数＝脉率 / 收缩压。指数为0.5多提示无休克；大于1～1.5提示有休克；大于2为严重休克 注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定 宫腔镜检查与麻醉 注意膨宫介质对机体的影响 CO2、低粘度液体、高粘度液体 麻醉选择 术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征 产科麻醉的特点 孕妇机体会发生一系列的生理变化 妊娠妇女可伴发一些疾病 术前用药与麻醉用药对母子的影响 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施 神经系统及内分泌 孕期MAC明显降低 Che比非孕时减少20~28%，产后6W恢复正常 高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。 分娩疼痛：第一产程；第二产程 循环系统 心脏左移。孕激素使血管阻力降低，HR增快12~15%，CO增加。 仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。 孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次宫缩可使250~500ml血液流向体循环，CO增加30%。 血液系统 血容量增加40~50%，但红细胞仅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110~120g/l FDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。 呼吸系统 呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。 消化系统 孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加1.1~1.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。 Mendelson综合征 脊柱 腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。 二、围产期孕产妇的药理 药物经胎盘转运的方式 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f：扩散速度 K：扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关： 药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘 影响药物转运的因素 子宫-胎盘血液灌注量 UBF=（母体平均动脉压－子宫静脉压）/子宫血管阻力 降低母体动脉压的因素 增加子宫静脉压的因素 增加子宫血管阻力的因素 影响药物转运的因素 药物因素：脂溶性；分子量；解离程度呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用