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国家秘密基础测绘成果使用申请表 编号：******* (由提出申请的单位编制，例：2010001) 申请人基本情况 用户代码 （由审批单位规定） 单位名称 　 ××市勘测院/×××国土局/×××公司/…… 详细地址 　 ××省××市兰山区大湖路51号 申请人（企业、事业单位或者社会团体）代码 　　 888888 （组织机构代码证编号） 经办人姓名 　 张三 身份证号码 邮政编码 　 431111 联系电话 　(027 电子邮箱 　 Abc@163.com 申请人负责保密资料管理的机构或人员情况 机构名称 ××市勘测院档案室/保密室/保密委员会 人员姓名 李四 （保密负责人） 邮政编码 　 431111 联系电话 　(027 详细地址 　 ××省××市兰山区大湖路51号 电子邮箱 　 xyz@ 出具证明函机关资料 机关名称 ××市测绘局/…… （县级以上测绘行政主管部门中央国家机关或者单位（局）级以上机构所属师级以上机构 承办人姓名 王五 邮政编码 　 433333 联系电话 　(027 详细地址 　 ××省××市红山区小湖路48号 申请使用基础测绘成果资料的相关内容 使用目的 　 用于××市黑山区环湖北路公路建设 （与所附项目证明文件内容一致） 项目来源 ××市公路局/×××招投标/×××单位委托/……（与所附项目证明文件内容一致） 成果资料名称 Drg /dwg /地形图 /航片 /卫片/GPS点/三角点/水准点/…… 种类、范围、精度及数量 Drg H49G031002、H49G031003、H49G031004 共计3幅 （填写前到行政服务大厅窗口咨询，按照项目实际需求如实填写后由窗口签字确认，注明图幅地区范围、图幅数量、密级、等级等信息；如图数量较多，另外增加附表，一式三份，并在申请表内加注“详见附表”字样说明；数字产品注明比例尺和图号；航片注明年代、片号；卫片注明种类和景号；控制点注明等级和点号……） 申请人承诺 一、对所提供的申请材料内容的真实性负责。 二、严格遵守《涉密测绘成果安全保密责任书》承诺的事项。 　　　　　　（签字盖章） 陈六 (单位公章+单位法人签字或法人私章) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二0一0　年　一　月　四日 负责保密 资料管理机构 （或人员） （签字盖章）李四（保密机构公章/单位公章+保密负责人手写签名）　　　　　　　　二0一0　年 一 月　四　日 出具证明函 机关意见 　　　　　 同意申请　 （签字盖章）王五 （单位法人签字或法人私章） 二0一0年　一　月　　四　日 备注 （提供单位、转函转往的省或其他信息） 注：1、本申请表一式填写三份。 2、本申请表可由国家测绘地理信息局、湖北省测绘地理信息局网站下载。 填写范本 注：1、灰色字必须手写。 2、绿色字手写、打印均可，蓝色字为注示。 3、所有栏目必须填写，字迹清晰，不得出现大面积涂改。 4、如有疑问请咨询湖北省测绘地理信息局行政服务大厅窗口，电话：027 附件1