附件1 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种.docVIP

附件1 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情况登记表 市 县（市、区） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 第 页，共 页 姓名 性别 出生日期 家长 姓名 户籍 详细地址 电话 号码 既往乙肝疫苗免疫史 既往乙肝病史2 乙肝 两对半 补种日期 备注 本县 外县 有 无 不详 免疫史依据1 第1针 第2针 第3针 针次 最后接种日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、免疫史依据：有接种证填写“1”，有接种卡填写“2”，家长口述填写“3”。既往乙肝病史：有乙肝病史填写“+”，无乙肝病史填写“-” 　3、乙肝两对半结果有任何一项阳性的填写“+”，无阳性填写“-”。“+”，阴性填写“-” 本表仅登记乙肝疫苗免疫史不全的儿童。 附件2 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种情况汇总表 （乡 级 用） 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 出 生 年 份 应 接 种 人 数 实 接 种 人 数 1剂次 2剂次 3剂次 合计剂次＊ 1剂次 2剂次 3剂次 合计剂次＊ 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 注：1、＊合计剂次=接种1剂次人数×1+接种2剂次人数×2+接种3剂次人数×3 2、常住儿童与流动儿童分别统计。附件3 查漏补种活动接种率快速评估调查表 被调查单位: _ ____县(市、区) 乡(镇、街道) 调查时间: ______年___月___日 : 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4. 其它 调查人： 性别 出生日期/年龄 居住形式 本次查漏补种是否应补种 本次查漏补种是否补种 本次接种是否 上证 未完成补种原因 备注 是 否 是 否 A B C 1针次 2针次 3针次 1针次 2针次 3针次 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 A B C