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疼痛治疗中的神经阻滞技术 首都医科大学宣武医院疼痛科倪家骧 在疼痛治疗中采用的神经阻滞技术一般是阻断传入神经。在某些情况下亦是阻滞传出神 neural 经。在描述这些技术时，虽然采用“局部神经阻滞(regionalblockade)”一词更 为准确，但是应用起来比较繁琐。在实际工作中，更常采用“局部麻醉(regional anesthesia)”这个应用起来比较方便的术语。必须明确的是，作为麻醉技术，这些神经 阻滞技术不能选择性阻断伤害性感受通路的神经传导，它们可同时阻断传入神经和传出神经 的传导。 第一节基本问题 一、采用局部麻醉的基本原理 局部麻醉之所以能够对疼痛患者实施有效治疗可能与以下机制有关：①局部麻醉不仅可 在发生部位将伤害感受性传入信号阻断，而且还可阻断其在传入神经上的传递。②局部麻醉 可阻断异常反射机制的传入支，而该异常反射机制与某些疼痛综合征的发病机制有关。③局 部麻醉可阻断交感神经传出通路的传导功能，而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创伤 后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼痛综合征【例如复杂性局部疼痛综合征(complex regionalpainsyndromes，CRPS)1有关。在血流量降低的情况下，例如肢体缺血。阻断 交感神经传出通路还可使外周血流量增加。 局部麻醉药在阻断神经传导通路方面具有一定的选择性。低浓度局部麻醉药可阻断细小 神经纤维和无髓纤维(例如A6纤维和c纤维)，但对主要成分为传出神经的粗大有髓纤维的 影响很小。因此，采用低浓度局部麻醉药实施神经阻滞可使机体相应部位的痛觉消失而不出 现明显的麻痹效应。但是，应用高浓度局部麻醉药则可阻断所有传入神经和传出神经通路。 从而在机体相应部位产生镇痛作用和麻痹效应，这在一些病理学情况下可能具有有益治疗作 用，例如在神经介导的肌肉痉挛是疼痛综合征的部分表现时。 局部麻醉技术的镇痛作甩持续时间因所用局部麻醉药的不同而具有一定的差异(例如普 鲁卡因的作用时间较短，而布比卡因的作用时间较长)。局部麻醉药的作用时间主要取决于 其理化特性；此外，由于血管收缩药物可阻碍局部麻醉药被吸收进入循环系统和离开作用部 位，所以其作用时间还与是否加用血管收缩药物密切相关。在某些疼痛性疾病，局部麻醉的 镇痛作用持续时间可超过局部麻醉药本身作用时间数小时或数天。在这些疼痛性疾病，传入 冲动可激活或维持导致中枢性疼痛的中枢神经处理过程。而阻断传入冲动则可抑制这些处理 过程的发生和发展。 二、适应证 局部麻醉可用作疼痛性疾病的诊断、预测和治疗工具。 (一)诊断性阻滞 在临床疼痛诊疗中，诊断性阻滞(d／agnosticblocks)主要用于以下几个方面： 1．明确疼痛的解剖学来源：采甩局部浸润阻滞技术可消除来自扳机点、神经瘤或疼痛 性关节等部位的疼痛。厨围神经阻滞可鉴别伤害性感受是来源于外周还是中枢。 2．明确伤害性感受的传导通路：通过选择性阻滞技术可探查传导伤害感受性冲动的懈 剖学通路o 3．鉴别局部痛和牵涉性痛：近端组织疼痛可引发远端相关组织的疼痛，例如髋部疾病 患者可出现膝部痛；对膝部实施局部麻醉，有助于明确伤害性感受的来源。 4．鉴别躯体痛和内脏痛：例如，躯干部疼痛可分为躯体源性疼痛和内脏源性疼痛。实 14 施肋间神经阻滞可阻断分布于躯干体壁的躯体传入神经，但是对内脏传入神经无影响。 5．明确交感神经系统在某些疼痛性疾病发生中的作用：交感神经系统可引发多种疼痛 综合征。谨慎而准确地实施交感神经阻滞则有助于进一步明确诊断和／或实施治疗。 6．鉴别疼痛性畸形(例如肢体)是由神经介导的肌肉痉挛所致还是为既往长期存在的 畸形可通过实施传入神经阻滞和传出神经阻滞(以产生肢体麻痹)进行鉴别。 7．鉴别外周性疼痛和中枢性疼痛：某些疼痛综合征可能是由周围神经病变所致，亦可 能是由中枢(脊髓或脑)病变所致。周围神经阻滞有助于对两者的鉴别。 painsyndromes)中的作用复 8．明确伤害感受性过程在复杂性疼痛综台征(complex 杂性疼痛综合征(特别是病程较长者)的病理生理学改变可能与多种机体过程有关，而不是 单纯