颈椎病病历模板.docVIP

第 * 次 入 院 记 录 姓 名： **** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天。 现病史：患者于****年*月*日无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至****年*月*日症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到**医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，后又曾到**医院就诊诊断为***对症治疗，症状无任何缓解，于****年*月*日在**医院作颈部MRI提示有颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未改善，至*天前开始出现大小便功能部分受限，小便不能排尽，*天前大小便完全失禁，故今到我院就诊，门诊以“颈*-*椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：抬入/步入病房，**步态，颈后部按压有/无轻压痛不适感，压颈试验(*)，臂丛牵拉试验(*)，双上肢肌张力**，双上肢手指感觉**，双上肢肌力骨间肌肌力**级，左肱二头肌、肱三头肌反射(**)，右肱二头肌、肱三头肌反射(***)，双侧霍夫曼征(*)；**平面以下感觉减退，鞍区感觉**；下肢肌力**；双下肢肌张力**；左膝腱反射(**)，左跟腱反射(**)，右膝腱反射(**)，右跟腱反射(**)；腹壁反射**，肛周反射**，肛门括约肌有/无收缩，提睾反射**；双侧髌阵挛(*)，双侧踝阵挛(*)；双侧巴彬斯基氏征(*)。 化验及特殊检查 颈椎MRI(自带片，****-**-**)示：颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，相应节段脊髓信号增高。 最后诊断： 初步诊断： 颈椎间盘突出症(C*-*) 颈椎间盘突出症(C*-*) /*** /*** 200*-*-** 200*-*-** 首次病程记录 200*-*-** 患者***，*性，**岁，因颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天于20**年*月*日入院。 一、病例特点： 1、*年*性。 2、病史*年，有/无外伤史。 3、患者于****年*月*日无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至****年*月*日症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到**医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，后又曾到**医院就诊诊断为***对症治疗，症状无任何缓解，于****年*月*日在**医院作颈部MRI提示有颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未改善，至*天前开始出现大小便功能部分受限，小便不能排尽，*天前大小便完全失禁，故今到我院就诊，门诊以“颈*-*椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。