介入技术在呼吸内科应用进展.docVIP

介入肺脏病学（IP）是一个飞速发展的领域，最近几年逐渐成熟。介入肺脏病学始终专注于常见的气道疾病和胸膜疾病的诊断、治疗，无论是处理恶性气道病变还是良性的复杂气道病变，软质和硬质气管镜都可以实时记录下操作的过程。另外，诊断技术的进步比如凸面和径向 EBUS(经支气管镜超声) 也已逐渐普及。 迈过技术的门槛后，许多新发明和新技术正走向临床，成为临床诊疗的常规。本综述将阐述介入肺脏病学的进展，包括针对古老疾病的新技术，最新的技术发明，以及介入肺脏病学领域里已经成熟的部分。 采用?EBUS-TBNA?技术诊断近纵膈和肺门病变并确定肺癌分期 自从在上世纪 90 年代出现后，EBUS 现在已联合（TBNA）成为临床上确定肺癌分期的主要手段。在 EBUS 出现之前，传统的 TBNA（cTBNA）只能穿刺靠近纵膈和肺门的肿大淋巴结。尽管长期以来都有证据证明，cTBNA 已经可以准确的诊断、分期恶性以及非恶性病变，但是数据提示临床上真正用这项技术来穿刺肺门和纵膈淋巴结的医生很少。 2004 年出现了专用的可弯曲的 EBUS 气管镜，以及可通过气管镜工作通道的径向超声探头，使得对肿大的纵膈和肺门淋巴结进行实时 TBNA 成为现实（图 1 ）。 此后 EBUS-TBNA 成为肺癌分期的安全、有效同时创伤极小的手段。在疾病分期和获取组织标本上，EBUS-TBNA 被认为等同于或者具有超越纵膈镜的潜力。另外，不断显示出在获取肺癌组织标本进行免疫组化检查和分子分型方面的优势，这一点在日益强调分子分型治疗的今天尤其重要。 图 1 ?使用 EBUS-TBNA 进行右肺门淋巴结穿刺 两种第一代的 EBUS 支气管镜都是 35 度的倾斜视野，这使得在气道内进行操作时难度比较大。新推出的 EBUS 气管镜（Fujifilm，Japan，EB 530）具有 120 度的视野和 10 度的倾角，这样的变化使得操作者的视野接近于 0 度，与普通支气管镜相当（图 2）。 图 2. FujifilmEBUS-TBNA 系统 ? A 左：EBUS 图像 右：白光镜头下 10 度倾角伸出穿刺针 B 带水囊的 EBUS C 伸出穿刺针的状态 这些特征的潜在好处就是，让操作者可以像使用普通气管镜一样对患者进行检查。另外，这种 EBUS 气管镜前端可弯曲 35 度，可以探测到上叶靠近主支气管的部分。这种“杂交”气管镜的好处在于，使得操作者在进行检查时，可以对更多的气道做 EBUS 探测。 对不适合手术治疗的肺实质病变及早期肺癌进行评估管理 进行胸片和 CT 检查时，经常会发现外周肺结节（PPN），这对于临床医生来说是一个棘手的问题。国家肺癌筛查研究显示 CT 扫描可以显著降低患者的死亡率，并且 24% 的筛查者发现了 PPN。这一标志性的研究成果被美国预防机构采纳，建议有危险因素的患者都应进行低剂量 CT 扫描。 在进行气管镜检查时，使用一维或者二维荧光支气管镜来评估 PPN，很难准确定位并且对于肺外周三分之一病变的检出率很低。随着超细支气管镜和导航支气管镜的出现，PPN 的定位成功率和诊断率都得到了提高。电子和可视导航支气管镜（EVNB）是 2005 年出现的，2008 年得到了 FDA 的批准，现在已逐渐应用于 PPN 的评估（图 3）。 图 3. A：Broncus LungPoint 导航系统以及 CT 重建的支气管路径；B：Veran 导航系统以及 CT 重建的支气管路径 C 电子导航系统 除了用于外周病变的活检和诊断外，EVNB 还用于放置立体定位放疗（SRBT）时的标记物，和无法进行手术治疗的患者气道内烧灼治疗时的引导。 SRBT 主要用于不适合或者不愿意进行手术切除的肺实质病变的患者。SRBT 应用的主要局限在于患者呼吸时病灶位置会变动，目前采取呼吸门控、实时肿瘤追踪、腹部压迫、以及基准标志定位等技术来克服。基准定位技术，就是把黄金制造的金属线圈或者小杆通过胸腔穿刺或者气管镜下放置在目标位置上（图 4）。 图 4 黄金线圈和杆状标志定位物 经胸腔穿刺放置定位的方法虽然更有效，但是气胸的发生率很高，而使用 EVNB 通过气管镜放置的方法就没有气胸的危险。EVNB 引导下的放疗对于早期或者不能够手术治疗的肺癌患者来说，是一项安全、创伤小、有效且可行的技术。使用杆状标记物定位有 10% 到 30% 的患者会发生标记物移位，这使得铂金线圈将取代黄金珠子成为新的定位标记物。 Schroeder 等对比铂金线圈和黄金珠子发现，前者发生移位的几率为 1%，而后者为 13%。在进行 SRBT 方面，目前没有数据证实这两种标记物哪一种更好。新的标记物将黄金珠子和镍锘钛线圈整合在一起（图 5），然而，目前还没有实验证实这种改良后的标记物是否可以减少移位的发生。 图 5 新型定位