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母婴保健技术人员执业合格证审批表 申请人姓名： 申请母婴保健技术服务项目： 执业机构名称： 填报时间： 年 月 日 注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、执业机构《医疗机构执业许可证》（正副本）、培训等证明材料复印件、两张两寸个人照片。 表1-1 《母婴保健技术人员执业合格证》审批表 姓名 性别 年龄 照 片 工作单位 学 历 毕业医学院校 所学专业 技术专科 技术职称 考试成绩 电话 申请母婴保健 技术服务项目 专业 技术 培训 简历 专业 技术 工作 经历 表1-2 单位 意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 部门 审批 意见 单位盖章 年 月 日 主管 领导 意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2 服务对象 填写要求同4。 6、附表2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。 8、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数 10、附表4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码： 姓名 性别 □男□女□ ? 姓名 性别 □男□ 女 □ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√” 代