护士长对提高年轻护士护理记录书写质量的管理对策.pdfVIP

缶床合理用药2010年 1月第3卷第 1j蜩 ChinJoiClinica1]RationalDragUse，January2010，Vo1．3No．1 · 119 · · 医 院 管 理 · 护士长对提高年轻护士护理记录书写质量的管理对策 徐琪，杨秀兰，章杨 【关键词】 护理记录；书写质量；管理 【中图分类号】 R47 【文献标识码】 c 【文章编号】 1674—3296(2010)01—0119—02 《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入 了患者有权 救不及时或延误了抢救时机而引起纠纷。 复印的客观范畴。这样一来，护理记录不仅成为对患者实施全 3．1．4 护理记录内容不连贯缺乏连续性 ：护理记录在书写过 面护理过程的真实记录 ，在发生医疗纠纷时更是一个重要 的法 程中各班次间或护理措施实施前后缺乏连续性。例如患者体 律依据。近年来随着医院的发展建设充实了大批年轻护士，其 温38．3cc，医嘱给予肌内注射复方氨林巴比妥2ml，30rain后应 对护理记录的内涵及法律性认识不够 ，在书写护理记录时不仅 监测体温情况，但在护理记录中未实施结果的记录。 花费了大量时间而且还可能因记录的缺陷承担本可以避免的 3．1．5 专业知识缺乏护理记录不能反映患者病情变化：年轻 法律责任。护士长作为基层的管理者如何让年轻护士提高记 护士基础理论与专科知识较差，护理记录过于简单、护理措施 录质量是摆在管理人员面前的新的课题。本文针对我院年轻 千篇～律或抄袭医师记录，不能根据患者病情变化给予相应的 护士在书写护理记录时存在的问题进行归纳，并提出几点管理 护理措施。特别是遇到病情重并发症多的患者更是无从下手， 经验供护理管理者参考 。现报道如下 对重点护理 内容及病情变化无记录或记录不详 ，严重影响护理 1 资料与方法 记录书写质量。在实施举证倒置的程序中还可导致院方证据 随机抽取参加工作 2年 内护士书写的护理记录 180份 ，其 不足 。 中出院患者病历 108份 ，住院患者病历 72份?按照 《医疗事故 3．1．6 忽视非操作性护理措施的记录：年轻护士重视操作性 处理条例55的要求及 《病历书写基本规范》的相关规定对护理 护理措施记录而忽视病房巡视 、告知性措施及重要宣教等非操 记录进行审阅、分析。 作性护理措施的记录。例如对于重度贫血患者护士应告知其 2 结 果 绝对卧床休息 ，床上大小便。如果未记录，一旦发生患者因上 180份病历存在缺陷的有 108份，其中存在字迹潦草、错 厕所晕厥的情况护士将很难举证。 字、漏字等书写缺陷3O份 占28％；缺乏连续性 、未显示动态变 3．2 管理对策 化护理记录 18份 占17％；病情与护理记录不相符缺乏效果评 3．2．1 提高年轻护士对护理记录重要性的认识 ：护士长要反 价 16份 占15％；存在主观判断内容缺陷22份 占20％；护理记 复向年轻护士讲解护理记录的作用及重要性。护理记录不仅 录时间不准确、与医嘱不相符 8份 占7％；重点内容无记录或 体现了护十分析问题解决问题 的能力，还是衡量护士工作好 记录不详 l4份 占l3％。 坏、技术水平高低 、责任心强弱的依据，也是重要的法律文书。 3 讨 论 因此要严格执行 《护理记录书写规范要求》的规定，改掉不 良 3．1 存 问题 习惯不得随意涂改记录、相互代签名，对于数字性记录不得修 3．1．1 法律意识淡薄，护 记录书写不规范：年轻护士法律意 改 要客观、真实 、准确、及时、完整的记录观察到的病情，为患 识淡薄，未充分认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性及