麻醉镇静深度监测的比较和评价.docVIP

麻醉镇静深度监测的比较和评价 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001) 杭燕南 周仁龙 近年研究提示麻醉镇静过深会发生许多不良反应：①心动过缓；②循环抑制和低血压；③呼吸抑制；④低氧血症；⑤认知功能障碍；⑥免疫抑制；⑦ICU停留时间延长；⑧呼吸机辅助时间延长；⑨静脉充血；⑩医疗费用上升。麻醉过浅使应激反应增高，发生高血压和心动过速，可能导致心肌缺血,甚至发生脑血管意外。所以围术期监测麻醉深度具有重要的意义。 理想的麻醉镇静深度监测设备必须具备以下条件：①准确监测病人的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性；②数据正确可靠；③设置与使用方便，可从不同距离方便地获取数据，结构紧凑，具有独立性；④能为临床医师提供决定性的帮助；⑤不受电磁与其它电器设备的干扰。但目前已有的麻醉深度镇静监测仪器都还不能满足全部要求[3]。 镇静评分的临床应用 镇静评分有30多种，比较公认的有Ramsay Sedation Scale(RSS), Motor Activity Assessment Scale(MAAS), Riker Sedation-Agitation Scale(SAS)等。对于镇静评分方法的评价，Micheal A.E. Ramsay的观点是：“临床麻醉与重症监护治疗中的镇静，重要的不是选用哪一种镇静评分，而是使用与不使用这些方法的问题，就已经获得公认的这些镇静评分方法，合理地应用于临床均能有效地防止镇静过深或过浅的发生。”以下是三种具体比较常用的镇静评分方法（表1）。 表1 三种镇静评分表 评分 病人状态 RSS MAAS SAS 0 -- 对伤害性刺激无反应 -- 1 紧张，激动，不安 仅对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激无反应 2 合作，有定向力，安静 对触碰有反应 安静，但对指令无反应 3 对指令有反应 安静，合作 安静，较难唤醒 4 入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应 不安，合作 安静，合作 5 入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应 激动 激动，但可听从指令安静 6 入睡，对刺激无反应 剧烈的激动 很激动，无法安静 7 -- -- 剧烈的激动，有袭击他人倾向 2．双频指数（Bispectral Index, BIS） 2．1 BIS与麻醉药 对于异丙酚或硫喷妥钠麻醉的病人，BIS监测有利于术后更早的恢复和拔管。Sleigh的研究[5]给出了全麻几个过程中，BIS值的一般变化范围见图1。Katoh的研究提示BIS和地氟醚、七氟醚吸入浓度呈线性相关，但七氟醚浓度超过1.4%时，BIS不再随浓度上升而下降。Guignard的研究结果示BIS可以减少异氟醚的使用量，但在异氟醚麻醉的恢复没有显著性改善[6]。地氟醚麻醉的病人，由于减少药物使用可减少术后恶心呕吐的发生，增加病人对麻醉的满意度[4]。吸入等效的氟烷与异氟醚，前者的BIS值显著高于后者，这提示BIS不宜在氟烷麻醉时使用[7]。 图1 全麻过程中BIS值的变化范围 有研究显示BIS对于阿片类药物的镇静监测效果较差，但复合使用阿片类药物可以减少各种刺激引起的BIS值的上升。 2.2 BIS在小儿与妇产科的应用 Chin的研究示七氟醚1.5%时，可以控制BIS值于60以下，在剖腹产中可以使产妇意识消失[8]。妇科腹腔镜手术实施快通道技术的病人，BIS使用与不使用，在恢复时间，住院天数，医疗花费等方面无显著性差异[9]。 Rodriguez在小儿吸入麻醉的研究示BIS对于小儿镇静程度的监测个体差异性很大，在以体动为镇静结束点与BIS值的比较，示BIS对于体动无有效的预计性，故在小儿病人中，BIS的应用有一定的限制[10]。但Bannister等的研究则提示，BIS监测的应用可以有效地减少小儿麻醉中药物的使用，加快术后恢复时间[11]。 2.3 BIS在ICU的应用及对预后的影响 对于复苏过程中，Muncaster的研究显示BIS的预测作用没有脑电图综合分析可靠，但就目前已有的关于麻醉深度监测中，尚无可靠的方法[12]。在ICU病房中BIS监护不能很好反映有脑病或神经系统损伤患者真实的神志清醒程度。由于自主神经运动对EEG的干扰，许多病人测得的BIS值高于经临床评估所预测的程度。Kurita［13］认为BIS是一个准确的镇静深度监测指标，但它不能预测切皮时的体动反应。在一项研究示术中BIS过低可能是死亡率上升的原因之一，见图2[14]。 图2 不同年龄组BIS值与术后一年死亡率的关系 2.4 BIS存在的不足之处 BIS评定麻醉深度依赖于麻醉方法，主要反映病人的镇静和睡眠深度。使用大剂量阿片类药物的病人对切皮无明显体动反应时，仍可能显示较高的BIS值。BIS与警觉/镇静评分（OAA/S）有相关性[15]。一双盲研究示RSS镇静评分与