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广西工学院家庭经济困难学生及家庭情况调查表
系(院): 专业: 年级:
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前
户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业
学校 个人
特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 每月生活消费金额 已获得国家助学贷款总金额 获得勤工助学岗位情况 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。 签章 学生本人 本人郑重承诺:以上所填内容保证真实,如有虚假,愿意承担一切责任。
申请人:
年 月 日 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 注:1.学生须认真、负责填写此申请表(对无内容的各项,必须清楚填写“无”);
2.请民政部门将相关信息填写完整。
广西工学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 家庭人均年收入 元 系(院)班级 欠费金额 在校联系电话 勤工助学情况 是否拥有以下物品(请在没有的物品名称后打“×”) 手机□ 电脑□ MP4□ MP3□ 电动车□ 数码相机□ 其他非必须学习、生活物品□ 每月生活消费金额 已获得国家助学贷款总金额 获得勤工助学岗位情况 学生陈述申请认定理由
学生签字: 年 月 日
注:可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A. 家庭经济特别困难 □ 陈述理由
评议小组组长签字: 年 月 日 B. 家庭经济困难 □ C.家庭经济突发事件特殊困难 □ D.家庭经济不困难
□ 认定决定 系(院)意见 经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字:
年 月 日
学生资助管理中心
意见 经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:
。
负责人签字:
年 月 日
(加盖部门公章) 学生需认真、负责填写此申请表(对无内容的各项,必须清楚填写“无”)
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