《经方杂谈》.pdf

经方杂谈 1 桂枝汤 桂枝芍药等量伍，姜枣甘草微火煮； 解肌发表调营卫，中风表虚自汗出。 桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神 紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。 张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的 难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正 常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫， 这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热，饥饿 导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的 刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物 都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。 先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉……。 病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤 的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节 机能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃 气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结 果。 2 麻黄汤 麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施； 发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。 麻黄汤是发汗剂，但是是比较安全的发汗剂。温服以后，伴随着 心跳的加剧，周身开始发热，皮肤开始湿润，最后，可能是大汗淋漓。 随着大汗的到来，原先“体若燔炭”变成“脉静身凉”，原先的“无 汗而喘”变为心平气和，原先的“骨节疼痛”变为浑身舒坦。麻黄， 是麻黄汤中的主要药物，它有强烈的发汗作用，同时，会导致心跳加 剧，甚至出现 “其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情况，或者如 “气从少腹上冲心”症状。对此，张仲景自有办法，那就是服用桂枝 甘草汤。桂枝四两、甘草二两，这两味药物具有定悸的作用。也就是 说，麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以 说，麻黄汤是安全的发汗药。但是，教科书认为麻黄配桂枝发汗，麻 黄无桂枝则无发汗作用，这似乎值得商榷。 3 小青龙汤 解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从； 芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。 小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的 镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳”“喘”“痰稀” 为主诉的呼吸系统疾病，确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验， 本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。《伤寒论》 和《金匮要略》相关条文共有５条，其中“咳”作主证的共３条，可 见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度，《金匮要略》痰饮 咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上，病人咳嗽 越是严重，本方的效果也就越好。临床加减很多，本人常用的有加石 膏，加黄芪，去麻黄加人参、麦冬等。只要对证，取效神速。 张仲景虽然没交代痰液的形状，但从“妇人吐涎沫”条文的描述 来思考，便不难触类旁通了。临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液， 尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前 的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清 状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的 滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷 嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样 适合运用本方。对此，我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰， 治水的青龙把水蠲”。 如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关心的问题。这些或 然证的出现应当有它们共同的病理基础，从临床来看，这种病理基础 很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病，在继发感染时出现的心功能 衰竭。此时，体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地利 用，所以出现“或渴”；同时可以并见消化道的水肿，胃及食管的水 肿可以出现“或噎”；肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出现“或 利”；经过肾脏排出的水分减少，因此“或小便不利”；病情进一步加 重出现腹水可见“少腹满”；心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换， 血氧浓度下降因此“或喘”。从一元论的角度来看，惟有这个病理基 础能将所有的或然证全部解答。较之古代医家云里雾里的注释也更贴 近临床。再从用药来看，加附子以强心，加茯苓以利尿，去麻黄是因 为此时麻黄会无效地增加心跳次数，使病人感到心慌。提示我们在心 衰时运用小青龙汤的注意事项。当然，张仲景不会想得这么多。学经 方为的是古为今用，为了能更实际地理解古方，为什么非要排斥现代 医学呢