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中小企业服务项目申请书 项目类型：中小企业服务项目 项目名称： 所属区县： 承担单位：（盖章） 二〇一四年月  一、信息表 单位：人、家、套、项、万元、平方米 机 构 信 息 机构名称 机构负责人 联 系 人 通讯地址 电 话 传 真 电子邮箱 组织机构代码 注册资金 注册日期 法人类型 企业法人 □ 事业单位法人 □ 场所面积 职工总数 专职服务 团队人数 本科及以上学历人数 总 资 产 固定资产 技术装备原值 年度 服务中小企业数量 营业收入总额 服务性收入总额 纳税总额 运营费用 2011年 2012年 2013年 机构是否为： 孵化器 □ 生产力促进中心 □ 技术转移机构 □ 创新驿站 □ 软件园 □ 其他 □ （勾选） 机构概况 服务机构创立发展沿革、定位发展目标。（00字以内） 姓名 性别 出生年月 职务 学历 毕业学校 所学专业 电话 主要工作经历和业绩： 人员结构 （数量） 按职称分 正高级 高级 中级 其他 合计 按学历分 博士 硕士 本科 其他 合计 合作项目 合作内容 合作时间 合作方式 与协作资源共同开展的服务项目情况，包括协作资源名称、合作时间、合作内容、合作方式等。（包括合作专家、各类机构、企业单位等） 近2年内掌握科技成果、知识产权、技术标准制定等情况（每部分最多填5项） 科技成果 序号 成果名称 时间 获得方式 成果水平 获奖情况 知识产权 序号 专利名称 类型 授权时间 专利号 知识产权归属 技术标准 序号 标准名称 制定时间 标准级别 新产品新工艺新材料 序号 名称 完成时间 获得方式 发表论文 序号 名称 发表时间 级别 第一作者 第一作者与申报机构的关系 获得资质、认证称号 序号 名称 获得时间 颁发单位 地方支持情况 序号 支持内容 支持时间 文件名称及文号 发出单位 二、项 目 信 息单位：人、家、套、项、万元、平方米 项目名称 实施地点 建设内容 1.服务场地改造□ 2.仪器设备和软件及服务设施购置□ 项目投资总额 其中自筹资金总额 申请项目无偿资助金额 项目起始时间 项目完成时间 项目完成后所能提供的服务类别 1.技术咨询□ 2.研发设计□ 3.检验检测□ 4.技术转移□ 5.技术工程化□ 6.技术培训□ 7.科技企业孵化□ 项目完成后正式运营一年预计能服务企业数量 服务类别 技术咨询 研发设计 检验检测 技术转移 技术工程化 技术培训 科技企业孵化 其他 服务企业数量 （二）项目实施的意义 申请项目对产业发展的作用、服务市场需求分析 包括服务需求、对行业的影响和对中小企业的技术创新促进等。 申请项目对机构发展的作用 项目实施后对机构服务能力提升预期。 （三）项目实施计划 项目目标 项 目 内 容 仪器设备和软件及服务设施购置描述： 序号 仪器设备和软件及服务设施品牌、名称、型号 单位 单价 数量 金额（万元） 购置理由 购置时间 设备数量合计 购置金额合计 改造总面积 平方米 序号 具体改造内容 单位 单价 数量 金额（万元） 改造完成时间 总金额合计 项目已完成内容 项目计划实施内容 预期经济社会效益 （四）项目管理和运营 项目负责人 姓名 年龄 职称/职务 学历 所学专业 联系电话 个人业绩 财务负责人 姓名 年龄 职称/职务 学历 所学专业 联系电话 项目人员配置 序号 姓名 姓名 出生年月 职称 毕业院校 所学专业 联系电话 运营机制和模式 三、项目资金预算 单位：万元 国家财政资金 服务场地改造施工 市、区县财政资助 仪器设备购置 机构自有资金 专用软件购置 银行贷款 服务设施购置 其 它 其 它 新增投资说 明 资金来源 金额 资金支出 金额 申请项目资金 服务场地改造施工 区县财政资助 仪器设备购置 机构自有资金 专用软件购置 银行贷款 服务设施购置 其 它 其 它 其他需说明事项： 、 四、申请意见 （一）服