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《母婴保健技术服务执业许可证》校验须提交以下材料： 在《母婴保健技术服务执业许可证》有效期内，发证机关应对执业机构进行一次校验，校验一般在执业满一年后进行；医疗保健机构应当于执业满一年后的三个月内向发证机关提出申请。 1、校验申请报告书（内容应包括现有开展母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息）；（范本一） 2、《母婴保健技术服务执业许可校验申请书》；（范本二） 3、《母婴保健技术服务的基本标准》（并附相应的产房平面图、终止妊娠手术室平面图及综合手术室平面图）； 4、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件； 5、年度工作报告（包括母婴保健技术管理、质量控制、服务情况和履行公共卫生职责、防范性别鉴定、出生性别比、出生医学证明发证率和废证率情况等）； 6、相关卫生专业人员花名册（花名册按下载表格填写）； 7、本期变动专业人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术任职资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《护士执业证书》等证书原件、复印件以及相关的工作经历证明和进修培训证明（验证后退回原件）； 8、本校验期内新增或有新要求的相关技术规范和制度； 9、材料真实有效的保证书； 10、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明（加盖单位公章）。 范本一 XX医院《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请报告书 概述 现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置 内容… 专业技术人员 内容… 相应配套设备 内容… 五、开展的母婴保健专项技术其它信息 内容… 校验申请报告书内容应包括现有开展的母婴保健专项技术相关配套的科室设置、专业技术人员、设备等条件情况信息， 具体格式可自定。 范本二 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申请单位 XX医院 （章） 法定代表人 张三 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请校验的技术服务项目 助产技术（二级）、药物流产……. 申请日期 2010 年 09 月 30 日 注：本期有变动的，填写现材料，原材料另附说明 附表2.医疗保健机构简况 机构名称 XX医院 机构评审批准等级：二级甲等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ 3 ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ 3 ） 主管单位名称 XXX卫生局 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ 4 ） 机构地址 厦门市XX区XX路XX号 电话 XXX 传真XXX 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 张三 性别√□男□女 主 要 负 责 人 姓名 李四 性别√□男□女 出生年月 XXXX专业XXX 出生年月1969.08专业 临床 职务 院长 职称XXX 职务 副院长 职称 主任医师 最高学历 本科 最高学历 研究生 服务方式 □社区母婴保健√□门诊√□住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 X 张 建筑面积 XX ㎡ 业务用房面积XX ㎡ 备注 附表3.医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √□01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 √□01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 √□04. 妇产科 √□04.01 妇科 √□04.02 产科 √□04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05. 儿科