2014年成都市爱婴医院复核评估评分表1.docVIP

2014年成都市爱婴医院复核评估评分表1 ?管理组（38分） 评估医院： 评估日期： 标? 准 具体分值 内? 容 检查方法 扣分及原因 得分 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。 （10分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。医院正式行文，成员符合规定，有与医院实际一致的职责。不是医务部牵头不得分；组成不合理扣1分，职责不明确扣2分；未按照职责开展具体工作扣3分；工作质量酌情扣分。 ? 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） 查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。重点2014年7月川卫办发〔2014〕 225号下发后修订内容。无工作计划及阶段督查总结不得分；计划与实际不一致或整改措施不具体扣2分； ? （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；重点查看医院“十条”是否与相关规定一致并有可操作性。新生儿安全管理制度符合规定。未制定不得分，医院制度内容不具体酌情扣分。 ? 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分） 另包括门诊大厅、孕妇学校、小卖部等无三个“十条”不得分。不醒目或内容不完整扣2分。 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分） 查阅产科、儿科医疗质量管理指标、医务部、护理部质量考核记录（2分）；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。医院和科室无明确剖宫产和母乳喂养质量目标不得分；未定期考核、整改扣1-2分。 ? 二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分） （一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（4分） 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分） 查阅培训方案、培训材料和培训记录。（复训3学时，产儿科新员工18学时，少1学时扣0.1分）。 ? 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分） 四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分） （二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（2分） 2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分） 查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。无制度不得分；制度不具体扣1分。 ? 六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分） （一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。 5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。 （一票否决） 查看医院购买奶粉的购物小票和发票；查看采购计划、招标文件、采购合同及发票、进出库单等，是否符合采购和母乳代乳品销售相关规定。 十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务。（12分） （一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。（3分） 1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。 查阅社区培训、工作记录。 （二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。 （2分） 1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。 查阅相关记录（孕产妇保健手册及卡管理是否及时、完整）。 ? （三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（3分） 1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。 现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。查阅门诊日志或咨