金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 四川省安全生产监督管理局制 填 写 说 明 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统以及其他非煤矿山依照《四川省非煤矿矿山企业安全生产许可证实施细则（试行）》第二十四条的规定申请办理安全生产许可证延期手续。 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹 要清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 企业申请办理安全生产许可证延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容，与工商营业执照内容一致；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 申请书表格中的“申请延期理由”栏按照《四川省非煤矿矿山企业安全生产许可证实施细则（试行）》第二十四条的规定填写申请办理安全生产许可证延期手续的理由。 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证延期的报告》。 申 请 单 位 名称 地址 邮编 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记日期 经济类型 登记机关 经办人 法定代表人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 取 证 单 位 名称 地址 从业人数 专职安全员人数 主要负责人 邮政编码 经办人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 申请 延期 理由 取证 单位 意见 主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 申请 单位 意见 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日