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附件4： 内河船舶船员适任证书申请表
姓名 性别 出生日期 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照 片 身份证号码 联系电话 文化程度 联系地址 注册机构 服务簿印刷号 驾驶类或轮机类毕业生填写 毕业院校 专业 毕业时间 学历 近5年水上资历 船名 职务 船舶总吨/
主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间（月） 最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录 提交材料清单 □ 申请人身份证明复印件 □ 船员适任培训证明（原件）
□ 船员服务簿复印件 □ 船员适任考试成绩证明（原件）
□ 申请人体检证明（原件） □《适任证书》复印件
□ 申请人照片（ 电子 纸质 ） □《适任证书》遗失声明
□ 其它 申请发证形式 □晋升签发 □航线延伸 □重新签发 □污损补发 □遗失补发 □取消限制（其它） 现持
适任证书 类别/职务资格： 发证日期： 发证机构： 航区（线）： 申请
适任证书 类别/职务资格： 航区（线） 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申 请 人 ： （个人签名或单位盖章）
年 月 日 说明 1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
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