氧代谢是血流动力学管理的目标.ppt

心肺相互作用相关前负荷动态指标 SVV SPV PPV 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展 SvO2 总结 以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础 以SvO2为目标的监测和处理是核心 以组织灌注为目标的监测和治疗是未来 GEDV High Low Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL 镇痛镇静 基于组织氧合的监测阶梯 血流动力学监测 （BP，HR，CVP，PAOP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%) 全身氧合功能监测 （DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac) 组织氧合功能监测 （pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2) 以往的CVP,2-5法则，PAWP3-7法则。都是静态指标，以液体复苏反应性指标代替静态CVP值，又称动态血流动力学指标 CVP低能够说明容量不足，CVP高什么都不能够说明，影响因素太多 CVP低能够说明容量不足，CVP高什么都不能够说明，影响因素太多 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展 Cvp 8-12并不是最主要，只要病人液体复苏之后CO能够继续增加，就可以继续液体复苏， 围术期输液现在已经不提倡干派或者湿派。提倡目标导向液体治疗。以SV/CO最大化为目标。 常左心和右心CO不一样的，左心大于右心，主要是因为部分分流血液直接回流左心，如支气管静脉，心最小静脉 对于心功能正常的人，CO高度依赖前负荷，而对于心功能不正常的人，CMV理论上对其CO有益，降低心脏的前后负荷。对于左心功能不全病人，降低心脏前负荷尤其重要，而对于右心，降低其后负荷尤其重要，这主要是由于自身结构特性导致的 连续SvO2可以比其它传统的参数更早警告临床医师病人的状态改变。当SvO2改变发生时，检查氧运输(CO, Hb, SaO2) 和氧消耗的每一个组成是很重要的。决定SvO2改变的原因将允许及时鉴别适当的干预。 参考值60%～80% 平均75% 四个因素中，任何一个变化都会引起SvO2的变化。当CO、Hb、Sao2相对稳定时，多见于脓毒血症或氰化物中毒，则SvO2与VO2相关，故可反映组织氧需；而当Hb、Sao2和VO2相对稳定时，比如我们做心脏手术时的体外循环，还有具有适当麻醉深度时的全身麻醉。则SvO2与CO相关，此时SvO2的变化则可以反映CO和CI的变化。 临床工作者最想了解的是全身性血流动力学指标正常化执行的组织和细胞到底发生了什么？ 维持有效的灌注非常重要：减浅麻醉，都是以增加儿茶酚胺释放，牺牲组织灌注为代价 休克本质是组织和细胞的氧代谢障碍和能量代谢失衡 线粒体窘迫综合症把全身性氧输送不足与组织细胞层面的氧摄取和利用障碍分开来 微动脉 总闸门 决定了微循环的血流量 后微动脉： 分闸门 决定 真毛细血管血流量 微静脉： 后闸门 控制回心血流量 迂回通路 直接通路 此通路骨骼肌中多见 A-V短路 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉的管壁主要含有平滑肌，它们的舒缩活动直接影响到微循环的血流量 物理溶解系数 氧代谢 血流动力学管理的目标 周玉弟 仅仅监测MAP/CVP够用吗? 血流量 CO 血压 MAP 血管阻力 SVR ＝ 血压 MAP ＝ 血流量 CO × 血管阻力 SVR 血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！ 从下肢和躯干 回流的血液 从头和上肢回流的血液 泵入头和躯干/四肢的血液 流入肺部的乏氧血液 来自肺部的含氧血液 危重病共同通路 组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍 血流动力学管理的要素 氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡 指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量 同名：氧转运 氧供 DO2 =CaO2×10×CO CaO2 = 1.34×Hb×SaO2 + PaO2×0.003 DO2 : CO Hb SaO2 正常值1000ml· min-1 氧输送(DO2, Oxygen delivery) 传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件 导管位置 无二尖瓣 心室顺应性 心室无几何 正确 疾病 正常 变形 PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV ≈ LV Preload 压力不再是液体容量反应性的指标 症结: CVP