上消化道出血护理查房.ppt

上消化道出血 大院急诊护理查房 基本资料 留观 60床 姓名：王俊 性别：男 年龄：25岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间： 2012年5月30日 入院诊断：上消化道出血 主诉 解黑便4次，呕血1次 现病史 缘患者本月27号饮酒后剧烈呕吐，后出现黑便，量自诉不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，当时未予重视，今日黑便加重，量增多，伴有血块，头晕，呕吐胃内容物，量少，无血样物，遂至我院就诊。考虑“急性上消化道出血”急诊胃镜提示，急性上消化道大出血，贲 bì门粘膜撕裂可能性大，因出血量较大，胃镜下未明确出血灶。 客观资料 血常规： 红细胞压积(比积) HCT：35.6%，血小板 PLT：190*109/L，血红蛋白 Hb：122g/L,中性粒细胞NEUT%:82%,红细胞计数WBC:10.12*109/L, 急诊生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+） 客观资料 予奥美拉唑静推抑酸护胃，治疗中呕血1次，量约500ml，头晕，遂拟“上消化道出血”收入我观。 入观诊断 西医诊断：上消化道出血（急性） 中医诊断：便血（气虚血溢） 治疗 西医上予泮托拉唑泵人抑酸护胃，冰冻去甲肾口服，凝血酶干粉、云南白药口服止血，邦亭静推止血，氨甲环酸氯化钠注射液止血，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜，胃复安肌注止呕及营养支持。 中医上以标本兼治为则，以“补益气血”为法，以生脉注射液益气养阴。 临床表现:呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血； 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现； 出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。 呕血的颜色是鲜红色。 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道 右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪 临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥； 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷； 按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。 静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。 病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊 疾病介绍 消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。 　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 　　导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20% ～55%; 血管发育异常占3% ～40%; 肿瘤占8% ～26%;炎症占6% ～22%; 良性的肛门直肠疾病占9% ～10%。 护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。 护理措施 （一） 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 提供舒适的体位。 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。 护理措施 （二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。 （三） 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20oC。 护理措施 （四） 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 （五） 热情接待病人进入病房。 主动介绍管床医生和护士。 尽量主动满足病人生