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检验申请批复单
承包单位：呼和浩特市公路工程局有限责任公司 合同号：HSLJXTJ-1
监理单位：中交国际工程咨询有限公司 编 号： A—027
工 程 项 目 呼和浩特至杀虎口高速公路和林至托县连接线工程HSLJXTJ-1标土方路基 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员意见：
签 字： 日 期： 本项目可以继续进行：（测量、试验驻标专业工程师）
签 字： 日 期： 质量证明附件（测量、试验、检验报告）：
驻地监理工程师意见：
签 字： 日 期： 承包人收到日期、时间：
签 字： 日 期： 模板检查原始记录
承包单位：呼和浩特市公路工程局有限责任公司 合同号：HSLJXTJ-1
监理单位：中交国际工程咨询有限公司 编 号： C—036
桥名或中心桩号 检查部位 模板尺寸（cm） 顶长 计算值 实 测 值 底长 计算值 实 测 值 顶宽 计算值 实 测 值 底宽 计算值 实 测 值 高 计算值 实测值 对角线 底面标高(m) 设计值 实测值 顶面标高(m) 轴线偏位 横轴 前宽 后宽 偏差 纵轴 左宽 右宽 偏差 预制板梁底模跨中预拱度 计算值 实测值 相邻板面高低差 模板表面平整度 预留孔洞中心线位置
备注：（侧模、芯模固定方式，采用脱膜剂种类，模板的稳固情况）
自检结论：
签字： 日期：
监理意见：
签字： 日期： 钢筋现场检查记录
承包单位：呼和浩特市公路工程局有限责任公司 合同号：HSLJXTJ-1
监理单位：中交国际工程咨询有限公司 编 号： C—037
桥 名 或 中 心 桩 号 检 查 部 位 检 查 项 目 允许
偏差 设 计 值 实 测 值 混凝土强度 （MPa）
主筋间距 (mm) 两排以上排距 同排梁、板、拱肋 基础、墩、台、柱 灌 注 桩 箍 筋 间 距 （mm） 横向水平钢筋间距（mm） 螺 旋 筋 间 距 （mm） 钢筋骨
架尺寸 长（mm） 高、宽或直径（mm） 弯起钢筋位置（mm） 保护层厚度（mm） 柱、梁、拱肋 基础、墩台 板 钢筋网（mm） 总长
总宽 网 眼 尺 寸 对 角 线 差 外观： （注明钢筋除锈、焊接、接头错位、固定及垫块筋情况。）
自检结论：
签字： 日期：
监理意见：
签字： 日期： 混凝土施工原始记录
承包单位：呼和浩特市公路工程局有限责任公司 合同号：HSLJXTJ-1
监理单位：中交国际工程咨询有限公司 编 号： C—038
桥名及中心桩号 施 工 部 位 混凝土浇筑时间 开 始 结 束 混凝土设计强度 混凝土设计
配 合 比 水泥：砂：石：水（质量比） 混凝土水灰比 原材料含水量 砂 石 混凝土外掺剂 种类、名称 混凝土施工
配 合 比 水泥：砂：石：水（质量比） 掺 入 量 混凝土拌和
及捣实方法 坍落度检 查 时 间 坍落度 混凝土试件编号 第一组 第二组 第三组 第四组 天气情况 气 温 试验人员
备 注：1、对所用原材料的描述。 2、浇注过程中发生意外情况的描述。
浇注完成情况：
签字： 日期：
监理意见：
签字： 日期： 承台（系梁）现场检查记录
承包单位：呼和浩特市公路工程局有限责任公司 合同号：HSLJXTJ-1
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