希望之光复查登记表.docVIP

希望之光复查登记表 编号：______ 复查时间：__________ 复查人：___________________________ 孩子姓名 学校名称 家长姓名 家庭地址 复查报告（请在有误或变动的项目上标记并在空白处更正） 基本情况： 姓名、性别、民族、出生年月、学校地址、学校邮编、学校联系人及联系方式、 学期费用及构成、就读年级、学习情况、交费及就学情况、 家庭地址、家庭邮编、家长姓名、家庭联系方式、家庭成员 家庭情况：总体评价：__________ 家庭成员情况、住所及屋内陈设、家庭主要收入来源及收入情况、 家庭主要经济负担及负债情况、亲属情况、乡邻评价、特殊情况 E1、收到捐款的时间、次数、金额及捐款使用情况： 授权书（存根） 今授权希望之光公益网站为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。  希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。 授? ?权? 人：_____________ 监? ?护? 人：_____________ 受权人代表：_____________ E2、与资助人交流情况： E3、重点复查项目情况： F、复查附记： （空白处不够可记在背面） G复查结论： ---------------沿--------------虚--------------线-----------------裁-----------------开------------------- 授? 权? 书 今授权希望之光公益网站（/）为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。  希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像和资料；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。  本授权书一式两份，授权人和受权人各持一份。 授? ?权? 人：_____________ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 监? ?护? 人：_____________ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 受权人代表：_____________ 希望之光复查登记表填表说明 1、 本表为希望之光实地复查参考表格，用于复查人登记实地复查情况，以便于提交内容详实的资料和帮助撰写复查报告。复查人可视具体情况修改以便使用。 2、 编号是为了方便检索而给予具体个案的唯一数字，由复查人编写。复查日期和复查人应如实填写。 3、 孩子姓名、家长姓名、学校名称和家庭地址四项为本表基本项目。用以区分不同个案以及方便复查的进行。比如去孩子家要用到家庭地址和家长姓名。去学校访问要用到学校名称和孩子姓名等。 4、 下面按照复查项目列表分别简单说明每个项目的内容： Ａ、基本资料： 　　姓名：照实填写，请注意孩子是否有别名（如果有请注明）， 　　性别：男、女 　　民族：请照实填写 　　出生年月：如果不能取得准确的出生日期资料（阴历阳历请注明）。也请照实填写。但一定要查明出生的年份。 　　学校地址：XX省XX县XXXX学校/小学/中学 　　学校邮编：请照实填写 　　学校联系人及联系方式：填写学校相关负责人的姓名、电话等联系方式 　　学期费用及构成：请详细记录本学期费用及构成。比如：一费制98元。一费制98+书本费40元+水电费20元+保险费10元。具体关于费用的措辞请参看附录一 　　就读年级：填当前就读年级，请按“小学二年级”、“初中三年级”这样的格式填写。如果是暑期请填下学期就读年级。 　　学习情况：本项不作为资助与否的判断标准。请根据学校老师、家长或孩子本人的叙述填写优秀、良好、中等、差等评语。 　　交费及就学情况：交费情况主要记录是否有欠费历史以及当前学期是否欠费，就学情况请如实记录访问对象目前是否正常就学，如是假期请注明下学期可能出现的状况。建议分如下三种状态：已经失学、即将失学和濒临失学 　　家庭地址：XX省XX县XX乡（镇）XX村（庄）XX组（队） 　　家庭邮编：请填写完整。 　　家长姓名：XXX （与学童关系应加标注：父亲、母亲或其它监护人称谓） 　　家庭成员：共同生活的所有家庭成员，含本人，如：XX、XX、XX、本人（孩子姓名）。若家人有因故走散、离家出走、不知音讯等情况，应在该成员旁加注。如：母亲（离家出走） 　　家庭联系方式：请登记最快捷的与该家庭联系的方式，如家庭电话，邻居电话，亲戚电话，安全的转信地址等等。如：0XXX-1234567（邻居XX家） Ｂ、家庭情况 　　家庭成员情况：请记录家庭成员是否有疾病、伤残等情况