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丽水市总工会困难职工家庭申报表 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 开户银行 支行名称 银行卡号 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □本人残疾 □供养直系亲属残疾 □本人下岗失业 □家属下岗失业 □收入低无法维持基本生活 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（