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临海市普通高中家庭经济困难学生资助申请表 姓名 性别 民族 出生年月 年 月 日 学校 班级 监护人 与监护人 的关系 家庭地址 联系电话 主要家庭成员 申 请 理 由√） 一类 1.低保家庭子女 2.福利机构监护的未成年人 3.革命烈士子女 4.五保供养的未成年人 5.残学生 二类 1.农村居民年收入00元以下 2.城镇居民人均支配收入000元以下的低收入家庭子女 其他 1.因受灾原因造成家庭经济困 2.父母或本人患有重大疾病且家庭经济特别困难的学生；（ ） 3.其他原因造成家庭困难的学生 村委会意见 所在学校意见 教育行政部门意见 备注：1、“其他”类学生补助标准按照“二类”发放。 2、申报（一）类学生，申报时要求提供相关证件；证件复印件附在表格背面。此表由学生本人填写，一式三份，所在学校的负责处室和财务处各一份，教育局困难资助中心存一份。