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中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南

一、流行病学特征与临床识别要点

卒中后抑郁障碍（Post-strokeDepression,PSD）是卒中常见并发症，国内多中心研究显示，卒中后3个月PSD发生率约为28.5%-33.2%，1年内可高达35%-45%，其中重度抑郁占比约10%-15%。PSD显著增加卒中复发风险（相对风险比1.5-2.0）、降低神经功能康复效率（日常生活能力量表评分下降20%-30%），并与全因死亡率升高相关（年死亡率增加1.8-2.5倍）。

临床识别需关注以下特征：

1.核心症状：情绪低落（持续≥2周，晨重暮轻）、兴趣减退（对既往喜爱活动失去动力）、愉悦感缺失（无法从日常事件中获得满足）。

2.伴随症状：①认知相关：注意力不集中、记忆力减退（易与卒中后认知障碍混淆，需结合情绪状态判断）；②躯体相关：睡眠障碍（早醒或入睡困难为主）、食欲改变（70%表现为食欲下降，30%出现暴食）、疲劳感（与体力活动无关的持续性乏力）；③行为相关：社交回避、被动服从治疗（区别于卒中后失语/运动障碍导致的被动状态）。

3.特殊表现：约20%患者以“躯体化症状”为首发表现，如持续性头痛、不明原因疼痛、胃肠道功能紊乱（恶心、便秘），需与卒中后神经损伤或合并症（如颈椎病、糖尿病周围神经病变）鉴别。

二、诊断标准与评估流程

（一）诊断依据

PSD诊断需同时满足以下条件：

1.时间关联：抑郁症状出现在卒中后2周-1年内（高峰为3-6个月）；

2.症状学标准（参照《国际疾病分类第11版（ICD-11）》抑郁发作诊断标准）：至少存在1项核心症状（情绪低落、兴趣/愉悦感减退）+4项伴随症状（如精力下降、自我评价低、自杀观念、睡眠/食欲改变），且症状持续≥2周；

3.严重程度：症状导致社会功能（如家庭角色、康复训练依从性）或职业功能显著受损；

4.排除标准：排除卒中直接导致的精神症状（如谵妄、失语继发的情绪反应）、药物（如激素、抗癫痫药）或躯体疾病（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏）引起的继发性抑郁。

（二）评估工具选择

1.筛查工具：推荐使用患者健康问卷-9（PHQ-9），适用于卒中后意识清晰、无严重失语患者（评分≥10分提示抑郁可能）；对存在轻度语言障碍者，可采用PHQ-9简化版（仅询问核心症状+3项典型伴随症状）；老年患者（≥65岁）建议联合老年抑郁量表（GDS-15），减少躯体症状干扰（GDS≥5分提示抑郁风险）。

2.严重程度评估：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）为金标准，其中≤7分为无抑郁，8-13分为轻度，14-18分为中度，≥19分为重度；需注意卒中后运动障碍可能影响“精神性焦虑”“躯体性焦虑”等条目评分，需结合患者主观描述修正。

3.共病评估：

-认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）或简易精神状态检查（MMSE），区分PSD与卒中后认知障碍（PSCI）；

-自杀风险：使用哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS），重点关注“主动自杀意念”“自杀计划”等高危指标；

-躯体功能：改良Rankin量表（mRS）评估神经功能缺损程度，Barthel指数（BI）评估日常生活能力，明确抑郁对功能康复的影响。

三、治疗原则与干预措施

（一）总体原则

PSD治疗需遵循“早期识别、分级干预、多学科协作”原则：轻度抑郁以心理干预+康复支持为主；中重度抑郁需联合药物治疗，同时兼顾卒中二级预防（如抗血小板/抗凝治疗）；伴自杀倾向者需精神科会诊，必要时转专科治疗。

（二）药物治疗

1.一线药物选择：优先推荐5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），因其安全性高、药物相互作用少。具体选择需结合患者特征：

-舍曲林（起始剂量25mg/d，1周后增至50mg/d）：对认知功能影响小，适用于合并PSCI患者；

-西酞普兰（起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d）：心脏QT间期延长风险低于艾司西酞普兰，适合合并心律失常者；

-氟西汀（起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d）：半衰期长（2-3天），依从性好，适用于服药依从性差的患者。

5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛（起始剂量37.5mg/d，最大剂量75mg/d）可作为二线选择，适用于伴明显疲劳或疼痛症状的患者，但需监测血压（约15%患者出现血压升高）。

2.用药注意事项：

-起始剂量为常规抗抑郁剂量的1/2-2/3，滴定速度缓慢（每5-7天增加1次剂量），避免5-羟色胺综合征（与抗血小板药联用时出血风险增加，需监测凝血功能）；

-疗程