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中西医结合诊治妊娠胚物残留专家共识(2024年版)

一、定义与流行病学特征

妊娠胚物残留（RetainedProductsofConception,RPOC）指妊娠终止后（包括自然流产、人工流产、引产或足月分娩后），宫腔内仍有胎盘、绒毛、蜕膜等妊娠相关组织残留，导致异常子宫出血、感染、宫腔粘连或继发不孕等并发症。流行病学数据显示，早孕期人工流产术后RPOC发生率约2%-5%，自然流产后约10%-15%，中晚孕引产后及足月分娩胎盘残留发生率分别为3%-8%和0.5%-3%。近年来，随着人工流产率及辅助生殖技术应用增加，RPOC发病率呈上升趋势，且合并瘢痕子宫、多次宫腔操作史者风险显著升高。

二、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.核心症状：主要表现为术后或产后阴道出血时间延长（超过14天），或出血停止后再次出现不规则出血（量可少至点滴，多至大出血）；部分患者伴下腹痛（隐痛或胀痛）、发热（体温＞38℃，提示感染可能）。

2.体征：妇科检查可见宫颈口松弛或有组织物堵塞，子宫增大或质地软，压痛（合并感染时明显）。

（二）辅助检查

1.经阴道超声（TVS）：为首选影像学检查。典型表现为宫腔内不均质回声团（大小＞10mm提示残留可能性大），边界不清，部分可见血流信号（阻力指数＜0.5提示滋养细胞活性高）；需注意与子宫内膜息肉、积血鉴别。

2.血清β-hCG检测：动态监测β-hCG水平，若术后2周β-hCG未降至正常（＜5IU/L）或下降缓慢（每周下降＜50%），提示残留组织可能有活性。

3.MRI检查：适用于超声难以鉴别（如瘢痕妊娠残留、可疑胎盘植入）或血流丰富的复杂病例，可清晰显示残留组织与子宫肌层的关系。

4.宫腔镜检查：为诊断金标准，可直接观察宫腔内残留组织的位置、大小及与内膜的粘连程度，同时可行定位活检。

（三）中医辨证分型

1.血瘀胞宫证：阴道出血色暗有块，腹痛拒按，块下痛减；舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

2.气虚血瘀证：出血色淡质稀，或淋漓不止，神疲乏力，气短懒言；舌淡暗，苔薄白，脉细弱。

3.湿热瘀阻证：出血色红或紫暗，质稠臭秽，下腹灼热疼痛，伴发热或带下黄稠；舌红，苔黄腻，脉滑数。

三、治疗原则与方案

遵循“个体化、阶梯化、中西医协同”原则，根据残留组织大小（超声测量最大径线）、血流活性（超声血流信号/β-hCG水平）、患者症状（出血程度、感染风险）及生育需求综合制定方案。

（一）西医治疗

1.观察等待：适用于残留组织＜10mm、β-hCG水平低（＜100IU/L）、无活动性出血及感染的患者。需密切随访超声（每7-10天）及β-hCG（每周），若2周内无自行排出或指标无下降趋势，需积极干预。

2.药物治疗

-促进子宫收缩：缩宫素（10-20U肌注或静滴，每日1次，疗程3-5天）；米索前列醇（400-600μg阴道或舌下含服，每日1次，连用3天），可软化宫颈、增强宫缩。

-抗孕激素治疗：米非司酮（25-50mg口服，每日2次，疗程5-7天），通过竞争孕激素受体使残留组织变性、坏死，提高清宫成功率。

-雌激素治疗：戊酸雌二醇（2-4mg口服，每日1次，疗程10-14天），适用于内膜薄、出血淋漓者，促进内膜修复，减少粘连风险。

-抗感染治疗：合并感染（发热、白细胞升高、宫体压痛）时，经验性使用广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑），疗程7-10天，待病原学结果调整用药。

3.手术治疗

-超声引导下清宫术：为首选术式，适用于残留组织＞10mm、β-hCG＞100IU/L、血流丰富或药物治疗无效者。术前需评估子宫位置（前倾/后屈），术中超声实时监测，避免子宫穿孔；对瘢痕子宫患者，需警惕残留组织与瘢痕的关系，必要时联合宫腔镜。

-宫腔镜下胚物切除术：适用于超声提示残留组织位置深（如宫角、瘢痕处）、多次清宫失败或可疑胎盘植入者。术中使用环形电极精准切除残留组织，保留正常内膜，减少损伤。术后常规放置宫腔球囊或透明质酸钠凝胶预防粘连。

（二）中医治疗

1.辨证论治

-血瘀胞宫证：治以活血化瘀、祛瘀生新。方用生化汤（当归20g、川芎10g、桃仁10g、炮姜6g、炙甘草6g）加减，若出血多者加茜草15g、蒲黄炭10g；腹痛甚者加延胡索15g、五灵脂10g。

-气虚血瘀证：治以益气活血、固冲止血。方用补中益气汤合生化汤（黄芪30g、党参15g、白术12g、升麻6g、当归15g、川芎10g、桃仁10g）加减，出血不止者加煅龙骨30g、煅牡蛎30g；乏力明显者加黄精20g、山药15g。

-湿热瘀阻证：治以清热利湿、化瘀止血。