中国糖尿病肾脏病基层管理指南.docxVIP

中国糖尿病肾脏病基层管理指南

一、流行病学特征与基层管理意义

中国糖尿病肾脏病（DKD）呈现高流行、低知晓、慢进展的特点。根据《中国慢性肾脏病流行病学调查》数据，我国糖尿病患者中DKD患病率约为30%-50%，且随糖尿病病程延长显著升高（病程≥20年者患病率超60%）。基层医疗机构作为糖尿病管理的“首诊阵地”，承担着80%以上糖尿病患者的日常随访任务，早期识别DKD、延缓肾功能恶化是降低终末期肾病（ESRD）发生率、减轻社会医疗负担的关键。研究显示，基层规范管理可使DKD患者eGFR年下降速率从5-8ml/min/1.73m2延缓至2-3ml/min/1.73m2，显著推迟透析起始时间。

二、诊断与分期标准

DKD的核心定义为：糖尿病患者出现持续的肾脏结构或功能异常（病程≥5年的1型糖尿病或任意病程的2型糖尿病），且排除其他慢性肾脏病（CKD）。诊断需满足以下条件之一：

1.尿白蛋白排泄增加：随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g（3次检测中至少2次阳性，间隔≥3个月）；或24小时尿白蛋白定量≥30mg。

2.估算肾小球滤过率（eGFR）下降：eGFR60ml/min/1.73m2持续≥3个月（采用CKD-EPI中国改良公式计算）。

3.肾脏病理提示糖尿病肾小球病变（仅在疑难病例时需肾活检）。

分期标准（基于KDIGO2021与《中国糖尿病肾脏病防治指南》整合）：

-G1期（高滤过期）：eGFR≥90ml/min/1.73m2，UACR30mg/g（A1）或30-299mg/g（A2）或≥300mg/g（A3）。

-G2期（正常或轻度下降）：eGFR60-89ml/min/1.73m2，A1/A2/A3。

-G3a期（轻-中度下降）：eGFR45-59ml/min/1.73m2，A1/A2/A3。

-G3b期（中-重度下降）：eGFR30-44ml/min/1.73m2，A1/A2/A3。

-G4期（重度下降）：eGFR15-29ml/min/1.73m2，A1/A2/A3。

-G5期（肾衰竭）：eGFR15ml/min/1.73m2或透析。

排除其他肾病的关键点：若患者存在以下情况需转诊上级医院进一步排查：①无糖尿病视网膜病变（DR）但UACR≥300mg/g；②eGFR快速下降（≥5ml/min/1.73m2/年）；③尿沉渣镜检见大量变形红细胞或管型；④短期内出现大量蛋白尿（UACR≥3000mg/g）；⑤伴其他系统受累表现（如皮疹、关节痛、血尿等）。

三、筛查与评估流程

基层医疗机构需建立“风险分层-定期筛查-动态评估”的全流程管理模式。

（一）筛查对象与频率

-2型糖尿病患者：确诊时即应筛查UACR和eGFR，之后每年至少1次；若已存在UACR升高或eGFR下降，每3-6个月复查。

-1型糖尿病患者：病程≥5年时启动首次筛查，之后每年1次；青春期前患者可延迟至10岁后筛查。

-高危人群（合并高血压、糖尿病病程≥10年、糖化血红蛋白≥7.5%、有DKD家族史）：每6个月筛查1次。

（二）评估内容

1.基础指标：UACR（首选随机尿，避免剧烈运动、感染等干扰）、血肌酐（需校正性别、年龄）、eGFR（推荐CKD-EPI中国公式：eGFR=175×Scr?1·1??×年龄??·2?3×0.742（女性）×1.233（中国成人））。

2.关联指标：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压（非同日3次测量，坐位右上臂血压）、血脂（LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、血钾（尤其使用RAS抑制剂或SGLT2i者）、血磷、甲状旁腺激素（iPTH，G3b期及以上需监测）、血红蛋白（G3a期及以上需筛查贫血）。

3.伴随疾病：糖尿病视网膜病变（DR）筛查（建议每年1次眼底检查，基层可通过免散瞳眼底照相机初筛），周围神经病变（10g尼龙丝试验），心血管疾病（心电图、心肌酶谱）。

四、综合管理策略

（一）血糖管理

目标：HbA1c控制在7.0%以内（老年人、预期寿命短或有严重并发症者可放宽至7.5%-8.0%），空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。

药物选择需结合肾功能分层：

-eGFR≥60ml/min/1.73m2：优先选择具有心肾保护证据的药物，如SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）；二甲双胍（最大剂量≤1500mg/日）可作为一线用药。

-eGFR45-59ml/min/1.73m2：二甲双胍需减量（≤1000mg/日），密切监测血乳酸；SGLT2抑制剂（达格列净eGFR≥