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中国老年危重患者营养支持治疗指南(2025)

一、老年危重患者营养风险评估与分层管理

老年危重患者因生理功能衰退、多器官功能障碍及应激状态，营养代谢紊乱发生率高达60%-80%，且与不良预后（如感染风险增加、机械通气时间延长、住院死亡率上升）显著相关。科学的营养风险评估是制定个体化支持方案的核心前提。

（一）评估内容与工具选择

1.基础状态评估：需涵盖年龄（≥65岁）、体重指数（BMI）、近3个月体重变化（≥5%或1个月内≥2%）、肌肉质量（握力28kg/男性，18kg/女性；小腿围34cm/男性，33cm/女性）及日常活动能力（如Barthel指数60分提示依赖）。

2.疾病相关风险：包括急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分（≥5分提示高代谢应激），以及特定疾病状态（如脓毒症、创伤、急性呼吸窘迫综合征）对代谢的影响。

3.营养相关生化指标：血清前白蛋白（PA，150mg/L提示严重营养不良）、转铁蛋白（TF，1.5g/L）、视黄醇结合蛋白（RBP，20mg/L）较白蛋白（ALB）更能反映近期营养状态；同时监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以区分炎症与营养不良的叠加效应。

4.工具整合应用：推荐采用《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）老年营养风险评估（SCALES）》联合《中国危重症患者营养支持指南（2021）》的复合评估流程，对患者进行“低风险（可耐受经口饮食）-中风险（需EN支持）-高风险（需EN+PN联合）”分层。

（二）动态评估频率

初始评估应在患者入ICU后24-48小时内完成；病情稳定期（生命体征平稳、无新发器官功能障碍）每3-5天复评；病情波动期（如感染加重、二次手术）需每日监测体重、出入量及关键生化指标（如PA、血糖、电解质），及时调整方案。

二、营养支持启动时机与阶段性目标

老年危重患者营养支持需遵循“早期、分阶段、个体化”原则，避免过度喂养或营养不足的双重风险。

（一）启动时机

1.复苏期（入住ICU0-72小时）：以血流动力学稳定为优先目标（平均动脉压≥65mmHg，乳酸2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）。此阶段若患者无法经口进食，可启动“允许性低热量喂养”（目标量的40%-60%），EN优先（如能耐受500-800kcal/d），避免全量PN导致的代谢负担（如高血糖、肝脂肪变性）。

2.稳定期（入住ICU3-7天）：在器官功能逐步改善（SOFA评分下降≥2分）后，逐步增加至目标喂养量（20-25kcal/kg/d），其中蛋白质目标为1.2-2.0g/kg/d（合并AKI非透析患者调整为0.8-1.2g/kg/d，透析患者1.2-1.5g/kg/d）。

3.恢复期（入住ICU7天后）：以促进合成代谢为重点，逐步过渡至经口饮食或口服营养补充（ONS），目标量可达25-30kcal/kg/d，蛋白质≥1.5g/kg/d，并补充肌酸（3-5g/d）、维生素D（800-1000IU/d）以改善肌肉功能。

三、营养支持途径选择与实施要点

（一）肠内营养（EN）优先策略

EN是老年危重患者的首选途径，可维持肠黏膜屏障功能、减少细菌移位，且代谢并发症风险低于PN。

1.EN适应症：胃肠道功能存在（如肠鸣音正常或存在肛门排气）、无严重胃潴留（胃残余量500ml/4h）或肠梗阻（腹部平片无液气平面）。

2.管路选择：

-短期（4周）EN首选鼻胃管（NGT），但误吸高风险患者（如意识障碍、机械通气）应选择鼻空肠管（NJ）或经皮内镜下胃造瘘（PEG）后置入空肠管（PEJ）；

-长期（4周）EN推荐PEG/PEJ，可降低鼻咽部刺激及导管相关感染风险。

3.制剂选择：

-标准整蛋白制剂（1.0-1.2kcal/ml）适用于胃肠道功能正常者；

-短肽/要素制剂（0.9-1.0kcal/ml）用于消化吸收功能障碍（如重症胰腺炎恢复期）；

-疾病特异性制剂：糖尿病患者选择低糖、高膳食纤维型（碳水化合物≤40%）；COPD患者选择高脂（≥35%）、低碳型以降低CO?产生；肾功能不全患者选择低磷、低钾、必需氨基酸强化型。

4.输注方式：推荐持续泵入（20-50ml/h起始，每6-8小时递增10-20ml/h），目标速度80-120ml/h；胃饲患者需抬高床头30°-45°，每4小时监测胃残余量（GRV），GRV250ml时暂停输注并予促动力药（如红霉素3mg/kg，每8小时1次）。

（二）肠外营养（PN）的联合应用

PN适用于EN无法达到目标量（60%）超过72小时，或存在EN禁忌（如完全性