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中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南(2025版)

一、定义与分类

抗肿瘤治疗相关恶心呕吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV）是指因化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤干预引发的恶心、呕吐症状，是肿瘤患者最常见的治疗相关不良反应之一。根据发生时间与特征，CINV可分为以下5类：

1.急性CINV：发生于抗肿瘤治疗后24小时内，核心机制与化疗药物（如顺铂）刺激胃肠道嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），激活迷走神经传入纤维的5-HT3受体相关。

2.延迟性CINV：发生于治疗24小时后（通常2-5天），与P物质通过神经激肽-1（NK-1）受体介导的中枢性呕吐反射、化疗药物代谢产物持续刺激及肠道黏膜损伤相关，常见于顺铂、环磷酰胺（≥1500mg/m2）等药物。

3.预期性CINV：由条件反射触发，发生于治疗前或治疗开始前，与既往CINV控制不佳导致的心理恐惧相关，属于心理-生理反应，多见于年轻女性、既往呕吐控制差的患者。

4.爆发性CINV：在预防用药情况下仍出现的恶心呕吐，需解救治疗；

5.难治性CINV：针对某一治疗方案，既往预防及解救治疗均失败的CINV。

二、评估体系

CINV的精准管理需基于多维度风险评估，包括治疗相关因素、患者个体特征及合并症状态，以制定个体化预防方案。

2.1治疗相关因素

-化疗药物致吐风险分层：根据2024年ASCO更新标准，按致吐概率分为4级：

-高风险（≥90%）：如顺铂（≥50mg/m2）、环磷酰胺（≥1500mg/m2）、卡莫司汀（≥250mg/m2）；

-中风险（30%-90%）：如多柔比星（≥60mg/m2）、卡铂（AUC≥4）、奥沙利铂（≥75mg/m2）；

-低风险（10%-30%）：如紫杉醇、吉西他滨、氟尿嘧啶（持续输注）；

-极低风险（＜10%）：如长春瑞滨、博来霉素、甲氨蝶呤（＜500mg/m2）。

-放疗致吐风险：与照射部位及剂量相关，全腹放疗（＞20Gy）、全脑放疗（＞30Gy）、上腹部放疗（累及胃/肝）为高风险；胸部或盆腔放疗为低风险。

-靶向及免疫治疗：抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）可能因肠道缺血诱发恶心；PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）可通过免疫炎症反应激活迷走神经；EGFR-TKI（如吉非替尼）可能因胃肠道黏膜损伤引发症状。

2.2患者个体特征

-高风险因素：女性（雌激素可能降低5-HT代谢）、年龄＜50岁（老年患者因器官功能减退，呕吐反射可能减弱）、不饮酒（酒精可诱导肝脏代谢酶，降低5-HT水平）、既往CINV控制不佳（尤其延迟性呕吐）、晕动病史。

-低风险因素：男性、年龄＞65岁、长期饮酒史、既往CINV控制良好。

2.3合并症与用药

需排除其他病因（如脑转移、肠梗阻、电解质紊乱、高钙血症）及合并用药（如阿片类止痛药、抗生素）诱发的恶心呕吐。肝功能不全可能影响地塞米松代谢，肾功能不全需调整5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼无需调整剂量，昂丹司琼需减量）。

三、预防策略

基于风险分层的个体化预防是CINV管理的核心，需覆盖急性与延迟性呕吐，兼顾预期性反应的心理干预。

3.1化疗相关CINV预防

-高风险化疗：采用“三联方案”——5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼0.25mgiv，d1）+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦125mgpod1，80mgpod2-3；或福沙匹坦150mgivd1）+地塞米松（12mgpo/ivd1，8mgpod2-3）。多项III期研究（如HELP试验）证实，三联方案可使高风险化疗患者急性期完全缓解率（无恶心、无呕吐、未用解救药）提升至82%以上，延迟期提升至75%。

-中风险化疗：推荐“二联方案”——5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（8mgd1）。若患者存在2个以上高风险个体因素（如女性+不饮酒），建议加用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦80mgpod1-3）。例如，多柔比星联合环磷酰胺（AC方案）属于中高风险，需三联预防以降低延迟性呕吐风险。

-低风险化疗：单用地塞米松（4-8mgpod1）或5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgpobidd1），无需常规联合用药。

-极低风险化疗：仅在患者存在高个体风险时（如既往CINV史）给予单药预防（如地塞米松4mgpod1）。

3.2放疗相关CINV预防

-高风险放疗（如全腹放疗）：参照中风险化疗方案，予5-HT3受体拮抗剂（如格拉司琼1mgpobid）+地塞米松（4mgpo