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中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

一、甲状腺结节的规范化评估与管理

（一）流行病学特征与高危因素识别

我国甲状腺结节流行病学调查显示，超声检出率约为20%-76%，女性发病率高于男性（约3:1），随年龄增长呈上升趋势。多数结节为良性（约85%），但约5%-15%为恶性。高危因素包括：童年期头颈部放射线暴露史（尤其是＜15岁）、甲状腺癌家族史（特别是多发性内分泌腺瘤病2型等遗传性综合征）、结节生长迅速（6个月内体积增大≥50%或直径增加≥20%）、伴声音嘶哑/吞咽困难/呼吸困难等压迫症状、查体触及同侧颈部淋巴结肿大等。

（二）临床评估与辅助检查

1.病史与体格检查

需详细采集病史，重点关注放射线暴露史、家族史、症状进展；查体应触诊甲状腺大小、结节位置、质地、活动度，同时检查颈部淋巴结（重点为Ⅵ区、Ⅲ-Ⅳ区）。

2.超声检查与风险分层

超声是甲状腺结节评估的首选影像学方法。推荐采用中国指南改良的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），根据结节回声（低/极低回声为高危）、边缘（不规则/微分叶）、形态（纵横比＞1）、钙化（微钙化）、血流（内部血流丰富）等特征分为1-6类：

-1类（阴性）：无结节，随访间隔5年；

-2类（良性）：囊性或海绵状结节，随访间隔2-3年；

-3类（可能良性）：实性为主、边界清、无恶性特征，随访间隔6-12个月；

-4类（可疑恶性）：4a（1-2项恶性特征，恶性风险5%-10%）、4b（3-4项恶性特征，风险10%-50%）、4c（≥5项恶性特征，风险50%-90%），建议FNA；

-5类（高度可疑恶性）：≥3项恶性特征或明确微钙化+其他恶性特征，恶性风险＞90%，建议FNA或直接手术；

-6类（病理证实恶性）：按甲状腺癌管理。

3.细针穿刺细胞学检查（FNA）

FNA是鉴别结节良恶性的金标准，推荐用于直径＞1cm的TI-RADS4-5类结节；对于直径≤1cm但合并高危因素（如放射线暴露史、家族史、淋巴结肿大）的4-5类结节，也建议FNA。操作需在超声引导下进行，至少2针（每针≥6-8个细胞群），标本采用Bethesda细胞病理学报告系统（TBSRTC）分类：

-Ⅰ类（无法诊断/不满意）：重复FNA；

-Ⅱ类（良性）：6-12个月超声随访；

-Ⅲ类（不典型细胞/意义不明确的非典型增生，AUS/FLUS）：重复FNA或分子检测；

-Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：结合超声风险分层，若超声无恶性特征，建议随访；

-Ⅴ类（可疑恶性）：手术治疗；

-Ⅵ类（恶性）：按甲状腺癌处理。

4.分子检测的应用

对于TBSRTCⅢ类或Ⅳ类且超声提示中-高风险的结节，推荐进行分子检测（如BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变等）。阳性结果（如BRAFV600E联合TERT突变）提示恶性风险显著升高（＞90%），建议手术；阴性结果可降低恶性风险（＜5%），支持随访。

（三）甲状腺结节的治疗决策

1.良性结节的管理

-随访观察：TI-RADS2-3类或FNA良性的结节，推荐每6-12个月超声复查（观察大小、形态变化），每12-24个月检测TSH（维持正常范围，避免TSH长期抑制）。若结节体积增大≥50%或出现压迫症状，需重新评估。

-非手术治疗：

-热消融：适用于拒绝手术、有美容需求的良性结节（直径≤4cm，无邻近器官侵犯），需严格评估（超声确认无恶性特征，FNA证实良性）。禁忌证包括：结节位置紧邻喉返神经/食管/气管（安全距离＜2mm）、严重凝血功能障碍、妊娠期。术后需定期超声监测（3、6、12个月），评估消融效果及并发症（如喉返神经损伤、血肿）。

-药物治疗：仅推荐用于合并临床甲减或亚临床甲减（TSH＞10mIU/L）的患者，予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，将TSH维持在正常范围；不建议对TSH正常的患者进行L-T4抑制治疗（无证据显示缩小结节，且可能增加骨质疏松、心律失常风险）。

2.可疑恶性或恶性结节的处理

-对FNA提示可疑恶性（TBSRTCⅤ类）或恶性（Ⅵ类）的结节，建议手术治疗；对TI-RADS5类但FNA未确诊的结节（如取材不足），可重复FNA或直接手术。

二、分化型甲状腺癌（DTC）的诊疗规范

（一）DTC的病理与分期

DTC占甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状癌（PTC，约85%）和滤泡状癌（FTC，约10%），其他亚型如嗜酸细胞癌（Hürthle细胞癌）、高细胞型/柱状细胞型等归为PTC变异型。病理分期采用AJCC第8版（2017），结合年龄（≤5