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中国肝移植术后胆道并发症诊疗专家共识(2024)

一、胆道并发症的定义与分类

肝移植术后胆道并发症（BiliaryComplicationsafterLiverTransplantation,BCLT）指术后因胆道结构或功能异常引发的一系列病理状态，涵盖胆漏、胆道狭窄、胆泥/结石形成、胆道缺血性损伤及胆道感染等类型。根据病变部位可分为吻合口相关并发症（如吻合口漏、吻合口狭窄）与非吻合口相关并发症（如肝内/外非吻合口狭窄、弥漫性胆管缺血性损伤）；按发病时间可分为早期（术后30天内）与晚期（术后30天以上）并发症。

二、流行病学特征

我国多中心数据显示，肝移植术后胆道并发症总体发生率为8%~15%，活体肝移植（LDLT）因供胆管纤细、变异率高（约30%存在胆管解剖变异），发生率可达12%~20%；劈离式肝移植（SLT）因胆道血供破坏风险增加，发生率与LDLT相近。早期并发症以胆漏为主（占胆道并发症的30%~40%），晚期以胆道狭窄最常见（占50%~60%），胆泥/结石形成占15%~25%，胆道缺血性损伤发生率约5%~8%，但死亡率可高达30%。

三、发病机制与高危因素

（一）胆漏

主要机制包括：①吻合技术缺陷（如吻合口张力过高、针距不均、血运破坏）；②供体胆管缺血（冷缺血时间＞12小时、热缺血时间＞30分钟）；③胆道支架相关损伤（支架移位、压迫胆管壁）；④供体胆管变异（如副胆管未结扎）；⑤术后感染（如腹腔脓肿侵蚀吻合口）。高危因素包括：供体年龄＞60岁、DCD（心脏死亡器官捐献）供体、受体术前存在胆汁性肝硬化、吻合方式选择（胆总管端端吻合较胆管空肠吻合更易发生漏）。

（二）胆道狭窄

吻合口狭窄多因吻合口缺血性纤维化（占60%~70%），与吻合时胆管对合不良、缝线反应、局部感染（如CMV感染）相关；非吻合口狭窄主要由胆道缺血性损伤引起，机制为肝动脉血供不足（肝动脉血栓/狭窄发生率约2%~5%，其中70%会继发胆道缺血）、慢性排斥反应（导致胆管上皮损伤）或免疫抑制剂毒性（如他克莫司/环孢素诱发小胆管减少）。LDLT中，供体胆管长度过短（＜1.5cm）或受体肝门部粘连严重时，吻合口张力增加，狭窄风险升高3~5倍。

（三）胆泥/结石形成

胆汁淤积是核心机制，与胆道狭窄（导致胆汁引流不畅）、长期胆道支架留置（支架表面粗糙诱发胆盐沉积）、细菌感染（大肠杆菌等产生β-葡萄糖醛酸酶，促进结合胆红素分解为游离胆红素，形成钙盐沉淀）相关。受体术前合并原发性硬化性胆管炎（PSC）者，术后胆泥/结石发生率较其他病因高2~3倍。

（四）胆道缺血性损伤

本质为胆管树微循环障碍，供肝冷缺血时间＞12小时、热缺血时间＞30分钟、肝动脉血流不足（阻力指数＞0.8）是关键诱因。DCD供体因存在不可逆的微循环损伤，术后缺血性胆管病（IschemicBiliaryLesions,IBL）发生率可达15%~25%，显著高于脑死亡器官捐献（DBD）供体（5%~8%）。

四、临床表现与辅助检查

（一）临床表现

1.胆漏：早期（术后3~7天）表现为腹腔引流液增多（每日＞200ml），引流液胆红素浓度＞血清胆红素2倍可确诊；晚期漏多继发于吻合口狭窄或感染，表现为发热、腹痛、腹腔脓肿（超声或CT可见液性暗区）。

2.胆道狭窄：以梗阻性黄疸为核心表现（总胆红素、直接胆红素、ALP、GGT升高），可伴反复发作的胆管炎（发热、寒战、腹痛）；肝内型狭窄可无明显黄疸，但肝功能持续异常（ALT/AST轻中度升高）。

3.胆泥/结石：典型症状为阵发性右上腹绞痛（结石嵌顿）、黄疸波动（结石移动），合并感染时出现高热、白细胞升高；部分患者无明显症状，仅影像学检查发现胆管内充盈缺损。

4.胆道缺血性损伤：呈进行性加重，早期表现为胆汁量减少（＜200ml/d）、胆汁性状改变（稀薄、色淡）；中期出现多发性胆管狭窄（MRCP显示“串珠样”改变）；晚期可发展为胆管树坏死（胆汁性肝脓肿、肝衰竭）。

（二）辅助检查

1.实验室检查：动态监测血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT），其中ALP/GGT升高早于胆红素，可作为胆道并发症的敏感指标；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示合并感染。

2.影像学检查：

-超声（US）：一线筛查手段，可评估肝周积液（胆漏）、胆管扩张（狭窄）、胆管内强回声（结石）及肝动脉血流（阻力指数）。

-磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创评估胆道解剖的金标准，可清晰显示狭窄部位（长度、程度）、胆漏位置及胆管树整体形态（如缺血性损伤的“剪枝征”）。

-经内镜逆