中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024).docxVIP

中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)

一、定义与流行病学特征

急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,ANVUGIB）在儿童中定义为：Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆道）因非静脉曲张性病变引发的24小时内急性出血，表现为呕血、黑便或便血（胃内积血50ml可出现黑便，呕血提示出血部位多在胃或食管）。儿童ANVUGIB占小儿消化道出血的60%-70%，年发病率约为1.2-4.5/10万儿童，好发于新生儿期（占20%-30%）及学龄期（占40%-50%）。新生儿期主要病因为应激性溃疡（如围产期窒息、感染）、维生素K缺乏症、胃黏膜糜烂；婴幼儿期以急性胃黏膜病变（如感染、药物）、Mallory-Weiss综合征（剧烈呕吐后贲门黏膜撕裂）为主；学龄期及青春期则以消化性溃疡（十二指肠溃疡占60%-70%）、胃食管反流病（GERD）相关黏膜损伤、息肉（如幼年性息肉）及血管畸形（如Dieulafoy病）为常见病因。

二、临床表现与病情评估

（一）症状与体征

典型表现为呕血（鲜红色、咖啡渣样）、黑便（柏油样）或便血（暗红色，提示出血速度快或部位较低）。需注意非典型症状：婴幼儿可仅表现为面色苍白、喂养不耐受、烦躁或嗜睡；学龄儿童可能主诉腹痛（消化性溃疡）、反酸（GERD）或胸痛（食管黏膜损伤）。严重出血时出现休克症状：心率增快（婴儿160次/分，幼儿140次/分，儿童120次/分）、血压下降（收缩压年龄×2+70mmHg）、尿量减少（1ml/kg·h）、皮肤湿冷、意识改变。

（二）出血量评估

根据临床表现与实验室指标综合判断：

-轻度出血：失血量10%血容量（儿童血容量约80ml/kg），无明显症状，血红蛋白（Hb）100g/L；

-中度出血：失血量10%-20%血容量，出现心率增快、皮肤苍白，Hb70-100g/L；

-重度出血：失血量20%血容量，伴休克表现（如血压下降），Hb70g/L。

三、诊断流程

（一）病史采集与体格检查

重点询问：①出血特征（颜色、次数、量）、诱因（剧烈呕吐、创伤、NSAIDs/激素使用史）；②伴随症状（腹痛、发热、皮疹、关节痛，提示炎症性肠病或过敏性紫癜）；③既往史（消化性溃疡、血液病史）、家族史（遗传性出血性毛细血管扩张症、息肉病）；④近期感染史（如幽门螺杆菌[Hp]感染）。

体格检查需关注：生命体征（重点监测心率、血压、毛细血管再充盈时间）、贫血貌（甲床、结膜苍白）、皮肤黏膜（瘀点瘀斑提示凝血障碍，蜘蛛痣提示肝病但需排除非静脉曲张病因）、腹部体征（压痛部位、包块、肠鸣音活跃）及直肠指检（确认黑便或血便）。

（二）实验室检查

1.血常规：动态监测Hb、红细胞压积（Hct），注意出血早期血液未稀释时Hb可能正常，3-4小时后逐渐下降；网织红细胞升高提示出血活跃。

2.凝血功能：PT、APTT、纤维蛋白原（排除血友病、DIC等），新生儿需检测维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。

3.肝肾功能：评估是否存在肝病（但需排除静脉曲张）、肾功能损伤（出血性休克导致）。

4.便/呕吐物潜血：确认出血存在（注意排除食物或药物干扰，如铁剂、动物血）。

5.Hp检测：快速尿素酶试验、13C尿素呼气试验（需停用PPI2周以上）或粪便抗原检测（适用于儿童）。

（三）影像学与内镜检查

1.胃镜检查：为诊断金标准，推荐出血后24-48小时内进行（紧急内镜：出血后12-24小时，适用于中重度出血）。儿童需选择细径内镜（直径5-9mm），检查前禁食4-6小时（新生儿禁食2-4小时），推荐静脉麻醉（如丙泊酚）联合监护。镜下需明确出血部位（食管、胃、十二指肠）及病变性质（溃疡、糜烂、血管畸形、息肉），并评估出血风险（Forrest分级：Ⅰa喷射性出血、Ⅰb渗血、Ⅱa血管显露、Ⅱb附着血凝块、Ⅱc黑色基底、Ⅲ基底清洁，Ⅰ-Ⅱa为高危）。

2.其他检查：

-超声/CT：怀疑胆道出血（腹痛+黄疸）或肿瘤时选用；

-核素扫描（99mTc标记红细胞）：适用于隐匿性出血（出血量0.1ml/min）；

-胶囊内镜：仅用于胃镜阴性的不明原因出血（需排除肠梗阻风险）。

（四）鉴别诊断

需排除：①下消化道出血（血便颜色鲜红，结肠镜可鉴别）；②全身性出血性疾病（如血小板减少性紫癜、血友病，凝血功能异常）；③假性呕血（如鼻腔/口腔出血吞咽后呕出）；④静脉曲张出血（有肝病/门脉高压史，胃镜见食管胃底静脉曲张）。

四、治疗原则与具体措施

（一）初始复苏与支持治疗