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中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南(2025版)

一、定义与分类

成人惊厥性癫痫持续状态（ConvulsiveStatusEpilepticus,CSE）定义为单次惊厥性癫痫发作持续≥5分钟，或2次及以上癫痫发作且发作间期意识未完全恢复。根据发作形式分为全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）和局灶性惊厥性癫痫持续状态（FCSE），前者以双侧肢体强直-阵挛发作为主，后者表现为单侧或局部肢体节律性抽动，可继发全面化。根据治疗反应分为：

-早期CSE（发作≤30分钟，未接受抗癫痫药物治疗或仅接受一线药物未控制）；

-难治性CSE（RSE，一线及二线药物治疗后仍持续发作≥30分钟）；

-超难治性CSE（SRSE，麻醉药物治疗≥24小时仍有发作，或减量/停药后复发）。

二、诊断与鉴别诊断

（一）临床诊断要点

1.核心表现：意识丧失伴双侧或单侧肢体节律性抽动（频率2-3次/秒），可伴发绀、瞳孔散大、唾液分泌增多、尿便失禁；部分患者因肌肉强直导致呼吸暂停，需与心源性猝死鉴别。

2.发作时间确认：通过目击者描述、视频记录或急救记录明确发作起始时间，若无法确认，需结合发作后神经功能缺损（如Todd麻痹）辅助判断。

（二）鉴别诊断

需与以下情况区分：

-假性癫痫发作：无瞳孔散大、对光反射存在，发作形式不规律（如过度换气、保护性动作），脑电图（EEG）无痫样放电；

-低血糖/高血糖昏迷：快速指尖血糖检测可鉴别（血糖＜2.8mmol/L或＞33.3mmol/L需警惕）；

-电解质紊乱（如低钠血症、低钙血症）：表现为肌肉强直或手足搐搦，血电解质检测可明确；

-急性中毒（如酒精戒断、抗胆碱能药物过量）：结合用药史、血药浓度检测及毒理学筛查。

（三）辅助检查

1.急诊必查项目：

-快速血糖（指尖血）、血常规、电解质（Na?、K?、Ca2?、Mg2?）、肝肾功能、血气分析（重点关注乳酸、pH值）；

-抗癫痫药物（AEDs）血药浓度（如苯妥英、卡马西平、丙戊酸）；

-心电图（排除长QT综合征等心源性抽搐）。

2.关键检查：

-脑电图（EEG）：所有CSE患者应在2小时内完成床旁持续EEG（cEEG）监测，明确痫性放电类型（全面性或局灶性）及是否存在非惊厥性发作；

-头颅影像学：首选急诊头颅CT（排除脑出血、脑梗死、脑肿瘤），病情稳定后完善头颅MRI（DWI序列可早期发现缺血性损伤）；

-腰椎穿刺（LP）：怀疑中枢神经系统感染（如发热、脑膜刺激征阳性）时，需在降颅压（如甘露醇）后谨慎进行，检测脑脊液常规、生化、病原学（PCR、培养）。

三、评估与监测

（一）初始评估（0-5分钟）

遵循“ABCDE”原则：

-A（Airway）：保持气道通畅，清除口腔分泌物，必要时放置口咽通气管；

-B（Breathing）：评估呼吸频率、节律，血氧饱和度＜90%或呼吸抑制时立即气管插管机械通气；

-C（Circulation）：建立2条静脉通路（肘前静脉优先），监测血压（目标：平均动脉压≥65mmHg）；

-D（Disability）：快速神经功能评估（Glasgow昏迷评分，GCS），记录抽搐部位、频率及意识状态；

-E（Exposure）：暴露患者全身，检查皮肤（瘀斑提示DIC）、注射部位（针孔提示药物滥用）。

（二）持续监测指标

-神经功能：每15分钟评估GCS评分，观察抽搐是否缓解、意识是否恢复；

-生命体征：持续心电监护（心率、血压、血氧），每小时记录体温（目标：36-37.5℃，高热需物理降温）；

-实验室指标：每2小时复查血气（重点关注乳酸、BE值）、电解质（尤其Na?、K?），每日监测肌酸激酶（CK，＞5000U/L提示横纹肌溶解）、肝肾功能；

-脑电图：cEEG监测至发作完全控制后至少24小时，目标：痫性放电完全抑制或仅存偶发、短程放电。

四、规范化治疗

（一）早期CSE（发作≤30分钟）

目标：快速终止发作，减少脑损伤。

1.一线药物（0-5分钟）：

-劳拉西泮（Lorazepam）：首选，成人剂量0.1mg/kg（最大剂量4mg），静脉注射（速率≤2mg/min），10-15分钟后未控制可重复1次（最大总剂量8mg）。

-地西泮（Diazepam）：替代方案，剂量0.2mg/kg（最大剂量10mg），静脉注射（速率≤5mg/min），需同时予苯妥英或磷苯妥英（见下文）预防复发。

-咪达唑仑（Midazolam）：无法静脉给药时（如