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中国CSCO肝癌诊疗指南2025

一、肝癌的早期诊断与精准评估

肝癌的早期诊断是改善预后的关键环节。2025版指南强调“高危人群动态筛查-多模态影像确认-分子病理分型”的三级诊断体系，旨在提升≤3cm小肝癌及亚临床期肝癌的检出率。

（一）高危人群筛查与生物标志物应用

高危人群定义为：乙型肝炎病毒（HBV）感染（HBsAg阳性≥6个月）、丙型肝炎病毒（HCV）感染（HCVRNA阳性）、酒精性肝病（ALD，日均酒精摄入男性≥40g、女性≥20g持续≥5年）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH，合并代谢综合征或肝纤维化≥F2）、遗传性血色病、肝硬化（无论病因）患者，以及一级亲属有肝癌病史的人群。

筛查方案优化为：每6个月进行血清学检测（甲胎蛋白AFP+异常凝血酶原PIVKA-II）联合肝脏超声检查。AFP诊断界值维持20ng/mL，但需结合PIVKA-II（界值≥40mAU/mL）提高敏感度，两项联合可使早期肝癌检出率提升至82%（基于中国多中心队列研究数据）。新增循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为补充，针对TP53、CTNNB1等高频突变基因的监测，可提前3-6个月预警肿瘤发生，适用于肝硬化失代偿期等极高危亚组。

（二）影像学精准评估

超声造影（CEUS）作为初筛阳性后的首选补充检查，对≤2cm肿瘤的诊断符合率达85%，推荐使用SonoVue造影剂（机械指数≤0.08），重点观察“快进快出”典型表现。多期增强CT（动脉期、门脉期、延迟期）和肝脏MRI（钆塞酸二钠增强）为确诊金标准，LI-RADSv2018标准升级为LI-RADSv2023，新增“LR-M”亚类（提示恶性可能但不符合肝细胞癌特征），需结合穿刺活检。

MRI功能成像（DWI、ASL）用于评估肿瘤血流灌注及细胞密度，表观扩散系数（ADC）≤1.0×10?3mm2/s提示高侵袭性。对于肝内多发结节（≤5个），推荐使用普美显增强MRI（Gd-EOB-DTPA），通过肝胆期信号缺失（≤40%）提高微小转移灶识别率。

（三）病理与分子分型

所有手术切除或穿刺标本需进行规范化病理评估，包括：肿瘤大小、数目、包膜完整性、微血管侵犯（MVI）分级（m0/m1/m2）、卫星灶、分化程度（Edmondson-Steiner分级）。分子检测列为常规，检测项目包括：

-驱动基因：TP53（突变率约30%-50%）、CTNNB1（β-catenin突变，约20%-30%）、TERT启动子突变（约60%）；

-免疫微环境：PD-L1表达（CPS评分）、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）密度、TMB（≥10Mut/Mb为高负荷）；

-肝炎病毒状态：HBVDNA整合位点（如TERT、MLL4区域）、HCV核心蛋白表达。

分子分型指导治疗策略：β-catenin突变型对免疫治疗反应较差，推荐靶向单药（如仑伐替尼）；TP53突变型联合CTLA-4抑制剂可能增效；TMB高或MSI-H/dMMR型优先选择PD-1抑制剂单药。

二、肝癌的分层治疗策略

基于BCLC分期（2022修订版）结合中国人群特征，指南将肝癌分为极早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、晚期（C期）及终末期（D期），强调多学科团队（MDT）会诊（包括肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放射科、肝病科），制定个体化方案。

（一）极早期（0期）与早期（A期）：根治性治疗优先

手术切除：适用于单个肿瘤（≤5cm）或≤3个肿瘤（最大≤3cm），肝功能Child-PughA级或B级（≤7分），ICG-R15≤20%。手术方式首选解剖性肝切除（规则性肝段/亚段切除），可降低切缘阳性率（≤5%）。对于中央型肝癌（II、IVa、VIII段），推荐腹腔镜或机器人辅助手术，术后90天死亡率≤3%。

肝移植：适应症扩展至“杭州标准”（单个肿瘤≤8cm，或≤3个肿瘤且最大≤5cm、总直径≤8cm，无大血管侵犯），5年生存率达75%。优先考虑DCD（心脏死亡后器官捐献）供肝，活体肝移植（LDLT）适用于等待时间≥6个月的患者，需严格评估供受体血管匹配度。

局部消融：射频消融（RFA）为≤3cm单发病灶的首选，推荐使用多极电极（如Cool-tip），消融范围需覆盖肿瘤边缘≥5mm，超声/CT引导下完全消融率≥95%。微波消融（MWA）适用于血供丰富或位置邻近大血管的肿瘤（如肝门区），消融时间更短（平均8分钟）。对于≤2cm肿瘤，冷冻消融（CRA）可作为替代，降低热沉效应影响。

术后1个月需复查增强MRI评估疗效，完全缓解（CR）者进入常规随访；未完全缓解者，3个月内补充消融或手术。

（二）中期（B期）：个体化综合治疗

B期定义为多结节（3个）、无大血管侵犯及肝外