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中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

一、定义与流行病学特征

急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰腺及胆道）因非门脉高压相关因素引发的急性出血，表现为呕血、黑便或血便，可伴循环系统功能障碍。儿童AUGIB占消化道出血的60%-70%，年发病率约1.2-2.5/10万儿童，婴幼儿（3岁）与学龄期儿童（6-12岁）为高发人群。

病因分布随年龄而异：新生儿期以应激性溃疡（围产期缺氧、感染）、咽下综合征（母血吞咽）为主；婴幼儿期常见牛奶蛋白过敏（胃食管黏膜损伤）、急性胃黏膜病变（感染、药物）及Mallory-Weiss综合征（剧烈呕吐致食管贲门黏膜撕裂）；学龄前期与学龄期则以消化性溃疡（十二指肠溃疡占60%-70%）、息肉（如幼年性息肉）、血管畸形（如Dieulafoy病）及全身性疾病（如凝血功能障碍、过敏性紫癜）相关出血为主。

二、临床表现与病情评估

（一）症状与体征

典型表现为呕血（咖啡样液体或鲜血）、黑便（柏油样便）或血便（出血量50ml时可出现）。婴幼儿因表达能力有限，可表现为面色苍白、烦躁不安、拒食、腹胀或呕吐物隐血阳性；重症者出现失血性休克（心率160次/分、血压下降、尿量1ml/kg/h、意识淡漠）。需注意与咯血（咳嗽后咯出，含气泡）、咽下综合征（新生儿生后2-3天呕吐母血，洗胃后缓解）及下消化道出血（血便颜色鲜红，无呕血）鉴别。

（二）出血量评估

根据失血量占血容量比例（儿童血容量约80-90ml/kg）分为：

-轻度出血：失血量15%（12-13.5ml/kg），仅表现为便潜血阳性或少量黑便，无循环障碍；

-中度出血：失血量15%-30%（12-13.5至24-27ml/kg），出现心率增快（140次/分）、四肢凉、尿量减少（1-2ml/kg/h）；

-重度出血：失血量30%（24-27ml/kg），伴低血压（收缩压年龄×2+70mmHg）、意识改变、少尿（1ml/kg/h）或无尿。

（三）实验室与辅助检查

1.基础检查：血常规（血红蛋白每下降10g/L约失血30ml/kg）、网织红细胞（出血后24-48小时升高）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能（排除肝肾疾病相关出血）、血型与交叉配血（备血）、便/呕吐物潜血试验（确认出血）。

2.病因相关检查：幽门螺杆菌（Hp）检测（13C尿素呼气试验，≥6岁适用；粪便抗原检测，各年龄适用）、腹部超声（排查胆道出血、胰腺疾病）、凝血因子检测（怀疑血友病时）、过敏相关检查（IgE、食物特异性抗体）。

三、诊断流程

（一）初步评估与危险分层

1.紧急评估：首诊10分钟内完成生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、意识状态、外周循环（毛细血管再充盈时间3秒提示灌注不足）及出血表现（呕血频率、便血量）评估。

2.危险分层：采用儿童AUGIB危险评分（CH-BleedingScore），结合年龄（3岁高危）、收缩压（同年龄第5百分位）、血红蛋白（80g/L）、呕血（≥2次/24h）及基础疾病（凝血障碍、免疫抑制），总分≥3分者为高危，需收入PICU或急诊监护室。

（二）病因诊断

1.内镜检查：为确诊金标准，推荐在血流动力学稳定后24-48小时内进行（紧急内镜指征：2小时内呕血≥2次、或输血≥20ml/kg仍未纠正休克）。检查前需禁食4-6小时（胃排空延迟者延长至8小时），婴幼儿需静脉镇静（如咪达唑仑0.1-0.2mg/kg）。内镜下可明确溃疡（活动期可见喷射样出血或血管显露）、黏膜糜烂、息肉（带蒂或广基）、血管畸形（局灶性扩张血管）等病变，并进行同步治疗。

2.其他检查：

-影像学：CT血管成像（CTA）用于内镜阴性但持续出血者，可显示血管畸形或肿瘤；核素扫描（99mTc标记红细胞）对微量出血（0.1-0.5ml/min）敏感，但定位精度低。

-胶囊内镜：适用于怀疑小肠出血（如Meckel憩室）但内镜未及者，需排除肠梗阻。

四、治疗原则

（一）一般治疗

1.气道管理：保持侧卧位，防止呕血误吸；意识障碍者需气管插管。

2.禁食与营养：活动性出血期禁食，出血停止后（无呕血、便潜血阴性）逐步过渡至流质（如米汤）、半流质（如粥），72小时后恢复正常饮食。重症者（禁食3天）予肠外营养（热卡80-100kcal/kg/d，蛋白质1.5-2g/kg/d）。

（二）液体复苏与输血

1.初始补液：等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液）20ml/kg快