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中国肺癌免疫治疗规范化应用指南(2025版)

一、适用人群规范

肺癌免疫治疗的适用需基于病理类型、分子特征及临床分期进行精准分层，核心目标为筛选出能从免疫治疗中获得最大生存获益且风险可控的人群。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.晚期/转移性NSCLC：驱动基因阴性（EGFR、ALK、ROS1等无敏感突变）患者为免疫治疗核心人群。根据PD-L1表达水平（通过22C3、28-8、SP142或SP263检测）：

-PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%：推荐帕博利珠单抗单药一线治疗（I级推荐，证据级别1A）；

-TPS1%-49%：优先选择免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞/铂类，或卡瑞利珠单抗+紫杉醇/铂类）；

-TPS＜1%或检测不可行：免疫联合化疗为标准方案（如阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇/卡铂）。

驱动基因阳性患者（如EGFR敏感突变）：原则上不推荐一线免疫治疗，仅在靶向治疗耐药且无后续靶向药物可用时，可考虑联合治疗（需多学科评估，证据级别2B）。

2.局部晚期NSCLC：不可手术的Ⅲ期患者（如ⅢA-ⅢC期），同步放化疗后未进展者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗（I级推荐，证据级别1A）；可手术的IB-ⅢA期患者，新辅助治疗推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+紫杉醇/铂类），术后辅助治疗推荐奥希替尼（驱动基因阳性）或PD-1抑制剂（驱动基因阴性，证据级别2A）。

（二）小细胞肺癌（SCLC）

1.广泛期SCLC（ES-SCLC）：一线治疗推荐免疫联合化疗（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗+依托泊苷/铂类，I级推荐，证据级别1A）；二线及以上治疗，推荐斯鲁利单抗或替雷利珠单抗单药（PD-L1CPS≥10，证据级别2A）。

2.局限期SCLC（LS-SCLC）：同步放化疗后未进展者，可考虑度伐利尤单抗巩固治疗（探索性推荐，证据级别2B）。

二、治疗前规范化评估

治疗前需完成多维度评估，以明确治疗获益、风险及方案选择依据。

（一）病理与分子检测

1.病理确认：需通过组织或细胞学标本明确NSCLC（腺癌/鳞癌）或SCLC类型，腺癌需排除神经内分泌分化（避免误判为SCLC）。

2.PD-L1检测：采用经国家药品监督管理局（NMPA）批准的检测试剂（如22C3、SP263），检测范围覆盖肿瘤细胞（TC）和肿瘤浸润免疫细胞（IC），报告需注明TPS或CPS值及检测方法。

3.驱动基因检测：NSCLC患者必须检测EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK（融合）、MET（14外显子跳跃突变/扩增）及RET（融合），推荐采用二代测序（NGS）同时检测多个基因（覆盖≥50个基因）。

4.肿瘤突变负荷（TMB）：作为PD-L1阴性或低表达患者的补充生物标志物（TMB≥10mut/Mb提示潜在获益，证据级别2B），检测需使用经过验证的Panel（如FoundationOneCDx）。

（二）临床状态评估

1.体能状态（PS评分）：PS0-1分患者可耐受免疫单药或联合治疗；PS2分需谨慎评估（仅推荐单药或低强度联合）；PS≥3分不推荐免疫治疗。

2.合并症与器官功能：

-自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）：病情稳定≥6个月且无激素依赖（泼尼松≤10mg/d）者，可在密切监测下使用；

-器官功能：肝功能（Child-PughA级）、肾功能（肌酐清除率≥30ml/min）、心功能（左室射血分数≥50%）需达标；

-感染状态：活动性结核、乙肝（HBVDNA≥2000IU/ml）或丙肝（HCVRNA阳性）需先控制（乙肝需抗病毒治疗至DNA阴性）。

（三）肿瘤负荷与转移灶评估

1.基线影像学：需行胸部+腹部增强CT、头颅MRI（或增强CT）及全身骨扫描（或PET-CT），明确肿瘤大小、位置、转移灶数量及是否存在寡转移（≤5个转移灶）。

2.脑转移：无症状脑转移（如≤3个、最大径≤1cm）或经局部治疗（手术/放疗）控制者，可接受免疫治疗；活动性脑转移（如伴脑水肿、颅内压升高）需先降颅压或局部治疗。

三、免疫治疗药物选择与联合策略

（一）一线治疗药物选择

1.NSCLC：

-鳞癌：优先卡瑞利珠单抗+紫杉醇/铂类（证据级别1A）或帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇/卡铂（证据级别1A）；

-非鳞癌：帕博利珠单抗+培美曲塞/铂类（证据级别1A）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞/铂类（非鳞且无咯血史，证据级别1A）；

-PD-L1高表达（TPS≥