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中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识(2024版)

一、吻合口狭窄

吻合口狭窄是儿童肾盂输尿管成形术后最常见的远期并发症，发生率约3%~15%，多发生于术后3个月至2年内。

（一）定义与发生机制

定义为术后因吻合口处纤维增生、瘢痕挛缩或黏膜内卷等原因导致肾盂输尿管连接部（UPJO）有效管径减少，引发肾积水复发或加重，伴或不伴肾功能损害。发生机制包括：①吻合技术缺陷（如张力过高、黏膜对合不良、缝线反应）；②局部缺血（游离输尿管过长或损伤血供）；③慢性炎症（反复尿路感染、尿漏继发纤维化）；④个体差异（瘢痕体质、成纤维细胞过度活化）。

（二）临床表现与诊断

1.临床表现：可无特异性症状，或表现为间歇性腰痛、患侧腹部包块（肾积水加重）、反复发热（上尿路感染）、尿常规异常（白细胞或潜血阳性）。部分患儿因生长发育迟缓或体检超声发现肾积水复发就诊。

2.诊断方法：

-超声检查：首选初筛，重点观察肾盂前后径（APD）、肾实质厚度及输尿管上段扩张程度。术后3个月APD较术前无显著减少或进行性增加提示狭窄可能。

-利尿性肾图（DTPA/MAG3）：评估分肾功能（GFR）及引流情况。若T1/2（半排时间）＞20分钟，结合肾图曲线呈“持续上升型”或“平台型”，高度提示梗阻。

-磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，可清晰显示吻合口形态、周围组织粘连及上尿路解剖结构，对超声和肾图结果不明确者推荐使用。

-逆行肾盂造影（RPG）或顺行肾盂造影（如已行经皮肾造瘘）：金标准，可直接显示吻合口狭窄段长度、程度及是否合并输尿管扭曲。

（三）治疗策略

根据狭窄程度、肾功能受损情况及患儿年龄制定个体化方案：

1.轻度狭窄（APD＜30mm，GFR＞40%，无感染或症状）：密切随访，每3~6个月复查超声、肾功能及尿培养，避免过度干预。

2.中度狭窄（APD30~50mm，GFR30%~40%，或反复感染）：优先选择内镜下治疗：

-球囊扩张术：适用于短段（＜1cm）、非完全性狭窄。在输尿管镜引导下，于狭窄段放置直径6~8F球囊，以8~12atm压力扩张2~3次，每次30秒，术后留置双J管4~6周。

-内切开术：适用于球囊扩张失败或瘢痕较厚者。使用冷刀或激光（如Ho:YAG激光）在吻合口6点方向（避开血供）切开，深度达肌层，避免穿透，术后留置双J管6~8周。

3.重度狭窄（APD＞50mm，GFR＜30%，或合并肾盏扩张、肾功能进行性下降）：开放或腹腔镜再次成形术为首选。术中需彻底切除原吻合口瘢痕，确保无张力吻合（必要时延长输尿管裁剪长度或采用肾盂瓣成形），使用可吸收单丝缝线（如6-0或7-0PDS）间断缝合，减少线结反应。

（四）预防要点

术中确保无张力吻合（输尿管裁剪后长度需满足肾盂与膀胱或下段输尿管的无张力吻合）；保护输尿管血供（避免过度游离，保留外膜层）；黏膜对合整齐（避免内卷或翻折）；术后早期控制尿路感染（尿培养阳性者予敏感抗生素）。

二、尿漏

尿漏发生率约2%~5%，多发生于术后3~7天，与吻合口愈合不良相关。

（一）定义与发生机制

定义为术后腹腔或腹膜后引流管引流量持续＞50ml/d超过7天，或引流量突然增加（如术后48小时内引流量＞200ml/d），且引流液肌酐水平＞血肌酐2倍（确认尿液成分）。发生机制包括：吻合口张力过高、局部缺血、感染（如术中污染或术后菌尿）、缝线切割（使用过粗或不可吸收缝线）。

（二）临床表现与诊断

1.临床表现：引流管引流量增多（淡红色或淡黄色澄清液体），伴或不伴发热、局部压痛（患侧腰部或腹部）。严重者可出现腹腔或腹膜后积液（超声或CT显示液性暗区）。

2.诊断方法：

-引流液肌酐检测：与血肌酐比值＞2可确诊尿漏。

-超声或CT：评估积液范围及是否压迫肾实质。

-逆行肾盂造影或经引流管造影：可见造影剂自吻合口外溢，明确漏口位置。

（三）治疗策略

1.保守治疗（适用于漏量＜100ml/d、无感染及肾功能损害）：

-保持引流管通畅（避免打折或堵塞），必要时更换负压引流装置。

-限制液体入量（维持生理需要量），减少尿液生成。

-抗感染治疗（根据尿培养选择广谱抗生素，如头孢曲松）。

-延长双J管留置时间（原计划4周者延长至6周），降低吻合口压力。

2.介入治疗（适用于漏量＞100ml/d或保守治疗5天无缓解）：

-经皮肾造瘘术（PCN）：在超声引导下于患侧肾盂置入造瘘管，降低肾盂内压，促进吻合口愈合。

-输尿管内支架调整：若原