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中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2025版)

一、肺血栓栓塞症（PTE）的诊断体系

肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞（PE）最常见的类型，其诊断需遵循“疑诊-确诊-危险分层”的三级流程，强调早期识别与精准评估。

（一）临床疑诊

1.症状与体征：PTE临床表现多样，典型“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于约20%患者，更多表现为非特异性症状。需重点关注以下警示信号：①新发或加重的静息/活动后呼吸困难（占80%-90%）；②不明原因的呼吸频率增快（＞20次/分）或低氧血症；③急性右心衰竭表现（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性）；④下肢深静脉血栓（DVT）相关体征（单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高，Homan征阳性）。

2.临床概率评估：推荐采用修订版Wells评分或简化Geneva评分量化临床可能性。修订版Wells评分≥4分提示“中度-高度可能”，＜4分为“低度可能”；简化Geneva评分≥4分提示“高度可能”。需注意，肿瘤、近期手术（＜4周）、瘫痪/制动（＞3天）、DVT病史、咯血、心率＞100次/分等为主要风险因素。

（二）确诊检查

1.影像学检查：

-CT肺动脉造影（CTPA）：为首选确诊手段，敏感性与特异性均＞90%。扫描范围需覆盖肺动脉主干至亚段分支，推荐使用低剂量方案（管电压100kVp，自动管电流调节）以降低辐射暴露。对碘对比剂过敏者，可选择非离子型对比剂预处理（如糖皮质激素+抗组胺药）或转用核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）。

-V/Q扫描：适用于CTPA禁忌（如严重肾功能不全eGFR＜30ml/min/1.73m2、妊娠）或结果不确定者。高度匹配的灌注缺损而通气正常（V/Q不匹配）可确诊PTE；非诊断性结果需结合临床概率及其他检查（如超声心动图）综合判断。

-超声心动图：对血流动力学不稳定患者（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg持续15分钟），床旁经胸超声（TTE）可快速评估右心功能（右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流速度＞2.8m/s）及是否存在右心血栓，为紧急治疗提供依据。经食管超声（TEE）对中心型PTE的敏感性更高，但需权衡操作风险。

-肺动脉造影（PA）：仅作为CTPA、V/Q扫描均无法确诊时的“金标准”，需严格掌握指征（如拟行介入治疗前评估）。

2.实验室检查：

-D-二聚体：敏感性高（＞95%）但特异性低，仅用于排除低度临床概率患者（D-二聚体＜500μg/L可基本排除急性PTE）。需注意，年龄≥50岁者建议使用年龄校正阈值（年龄×10μg/L），以减少假阳性；肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、妊娠中晚期、肿瘤患者D-二聚体常升高，需结合临床判断。

-生物标志物：肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）升高提示心肌损伤，脑钠肽（BNP）或N末端BNP前体（NT-proBNP）升高提示右心功能不全，两者联合检测可辅助中危PTE的风险分层。

（三）危险分层

根据血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物，将PTE分为高危、中危（中高危/中低危）、低危3层，指导治疗策略选择：

-高危PTE（血流动力学不稳定）：收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持，伴或不伴心源性休克。此型死亡率＞15%，需立即启动再灌注治疗。

-中危PTE（血流动力学稳定）：进一步分为中高危（右心功能不全+心肌损伤）和中低危（无或仅单一指标异常）。中高危患者短期（30天）死亡风险3%-15%，需密切监测；中低危风险＜3%。

-低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤标志物升高，30天死亡风险＜1%。

二、PTE的规范化治疗

治疗目标为快速稳定血流动力学、预防早期死亡及VTE复发，需根据危险分层制定个体化方案。

（一）高危PTE的紧急处理

1.再灌注治疗：

-溶栓治疗：为首选，可快速溶解血栓、降低肺动脉压力。推荐阿替普酶（rt-PA）50mg静脉滴注（2小时内），替代方案为尿激酶2万IU/kg（2小时）或链激酶150万IU（2小时）。溶栓时间窗为症状发作后14天内，发病＜48小时溶栓获益最显著，＞48小时但仍有症状者仍可考虑。

-溶栓禁忌与替代方案：绝对禁忌（如活动性出血、3个月内脑出血）或相对禁忌（如近期大手术、严重未控制高血压）时，可选择导管介入治疗（如血栓抽吸、碎栓、局部溶栓）或外科肺动脉血栓切除术（PTE）。外科取栓适用于溶栓失败、禁忌或合并心内血栓者，需多学科团队（MDT）评估手术风险。

2.支持治疗：

-血流动力学支持：低血压患者予晶体液扩容（目标CVP8-12mmHg），避免过