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中国肝癌肝移植受者免疫检查点抑制剂应用专家共识(2024)

一、适用人群与禁忌证

肝癌肝移植受者使用免疫检查点抑制剂（ICIs）需严格遵循个体化评估原则，核心目标为控制肿瘤复发且最小化移植物损伤风险。

（一）适用人群

1.复发风险分层：术后经影像学（增强CT/MRI）、肿瘤标志物（AFP、DCP）及病理学评估确认肿瘤复发的受者，需结合以下指标综合判断：

-肿瘤生物学特征：符合高危复发标准（如超出米兰标准但符合UCSF标准的扩大标准受者、合并微血管侵犯/卫星灶/高分化不良、术前AFP≥400ng/mL持续不降）；

-复发类型：肝内局限性复发（≤3个病灶，最大径≤5cm）或寡转移（≤3个远处转移灶），且无大血管侵犯（门静脉主干/下腔静脉癌栓）；

-分子标志物：PD-L1CPS≥10、TMB≥10mut/Mb、MSI-H/dMMR或存在NTRK/RET融合等驱动基因阴性者，提示潜在免疫应答可能；

-复发时间窗：术后≥6个月复发者优先考虑（早期复发6个月者因移植物免疫微环境未稳定，ICI相关排斥风险显著升高）。

2.移植物功能状态：肝功能Child-PughA级（或B级但评分≤7分），血清肌酐≤1.5倍正常上限，他克莫司/环孢素谷浓度稳定（他克莫司5-8ng/mL，环孢素100-150ng/mL），无慢性移植物肾病或胆汁性损伤。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌：

-移植物功能失代偿（Child-PughC级，或MELD评分≥15分）；

-未控制的严重感染（如活动性HBV/HCV复制、细菌/真菌感染）；

-3个月内发生过急性移植物排斥反应（经激素冲击治疗未完全缓解）；

-自身免疫性疾病活动期（如系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎）；

-既往ICIs治疗出现≥3级免疫相关不良反应（irAEs）且未缓解。

2.相对禁忌：

-术后6个月复发；

-合并控制良好的糖尿病/高血压（需调整免疫抑制方案）；

-年龄≥75岁且ECOG评分≥2分（需严格评估器官储备功能）。

二、治疗前评估与动态监测

（一）基线评估（治疗前2周内完成）

1.肿瘤学评估：

-影像学：全腹增强MRI（肝脏）+胸/盆腔增强CT（转移灶筛查），必要时行PET-CT（评估肿瘤代谢活性及隐匿病灶）；

-肿瘤标志物：AFP、DCP、CA19-9动态监测（治疗前3次检测，间隔7天，取均值）；

-病理学：复发灶穿刺活检（明确组织学类型、PD-L1表达[SP142/22C3]、TIL浸润程度、EBV/CMV感染状态）。

2.免疫状态评估：

-淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+T细胞计数及比例（CD4+/CD8+1.5提示免疫抑制状态）；

-炎症因子：IL-6、TNF-α、IFN-γ（升高提示潜在免疫激活风险）；

-免疫相关基因：检测CTLA-4、PD-1/PD-L1、LAG-3等多态性（如PD-1rs2227981GG基因型可能增加irAEs风险）。

3.移植肝功能评估：

-生化指标：ALT、AST、TBil、INR、ALB（重点关注ALT/AST是否2倍ULN，排除药物性肝损伤）；

-免疫抑制剂浓度：他克莫司/环孢素谷浓度（目标范围：他克莫司3-5ng/mL，转换为西罗莫司者需维持5-8ng/mL）；

-移植物超声：评估门静脉/肝动脉血流（阻力指数0.8提示灌注异常）。

4.合并症评估：

-感染筛查：HBVDNA（目标20IU/mL）、HCVRNA（需持续病毒学应答≥12周）、CMV/EBVDNA（定量500copies/mL）；

-心肺功能：心电图、心脏超声（LVEF≥50%）、肺功能（FEV1≥60%预计值）；

-内分泌：TSH、FT3/FT4（排除甲状腺功能异常）、空腹血糖（控制在4.4-7.0mmol/L）。

（二）治疗期间监测（每周期治疗前后）

1.肿瘤应答：每6-8周行增强CT/MRI（RECIST1.1标准评估），AFP/DCP每2周检测（下降≥50%提示初步应答）；

2.免疫相关不良反应（irAEs）：

-胃肠道：每周记录大便次数（4次/天需警惕结肠炎），必要时行粪便钙卫蛋白检测；

-肝脏：每2周检测ALT/AST（3倍ULN启动激素治疗）、ALP/GGT（升高需鉴别排斥反应）；

-内分泌：每4周检测甲状腺功能（TSH异常