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中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识

一、营养风险评估与监测

呼吸危重症患者因存在高代谢、炎症反应、机械通气等因素，营养风险普遍升高，早期、动态的营养评估是制定个体化支持方案的核心依据。

（一）评估工具与内容

推荐采用“营养风险筛查2002（NRS2002）”作为初始筛查工具，结合危重症患者特异性指标（如急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ，APACHEⅡ）进行综合评估。评估内容需涵盖：

1.基础状况：年龄、体重指数（BMI）、近期体重变化（1个月内下降＞5%或3个月内＞10%提示重度营养不良风险）；

2.疾病相关因素：机械通气时间（＞48小时）、氧合指数（PaO?/FiO?＜300mmHg）、炎症标志物（C反应蛋白＞100mg/L、降钙素原＞2ng/mL）、器官功能障碍（如急性肾损伤、肝功能异常）；

3.摄食能力：经口进食量（＜目标量50%持续3天）、吞咽功能（洼田饮水试验≥Ⅲ级提示误吸风险）、胃肠道功能（肠鸣音减弱、胃残余量＞250mL/4h或腹泻＞3次/天）。

（二）评估时机与频率

所有呼吸危重症患者应在入院24-48小时内完成首次评估；血流动力学不稳定者待稳定后24小时内评估。动态评估频率：病情稳定者每周2次，病情波动（如感染加重、撤机失败）时每日1次。

二、营养支持启动时机与途径选择

（一）启动时机

早期肠内营养（EN）优先：只要无EN禁忌，应在血流动力学稳定（去甲肾上腺素＜0.1μg/kg/min或等效剂量血管活性药物）后24-48小时内启动。研究证实，早期EN可降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（RR=0.68，95%CI0.52-0.89），缩短机械通气时间（MD=-2.3天，95%CI-3.5至-1.1）。

延迟EN的情况：存在严重胃肠道缺血（如肠鸣音消失、血乳酸＞4mmol/L）、肠梗阻（立位腹平片见液气平）、上消化道活动性出血（24小时内呕血或黑便＞2次）时，延迟EN但不超过72小时，期间予肠外营养（PN）补充部分能量（目标量的40-60%）。

（二）途径选择

1.肠内营养途径：

-鼻胃管：适用于胃动力正常、误吸风险低者（如意识清楚、咳嗽反射完整），需定期（每7天）更换导管以降低鼻窦炎风险；

-鼻空肠管：推荐用于胃动力障碍（胃残余量＞500mL/4h持续2次）、高误吸风险（如昏迷、吞咽反射减弱）患者，置管后需通过X线或超声确认位置；

-胃/空肠造瘘：预计EN支持＞4周时优先选择，可减少鼻导管相关不适，降低VAP发生率（RR=0.45，95%CI0.32-0.63）。

2.肠外营养途径：

-周围静脉：适用于短期（＜7天）、能量需求＜1500kcal/d者，需避免高渗溶液（渗透压＞900mOsm/L）；

-中心静脉（PICC或深静脉置管）：用于长期或高能量需求（＞1500kcal/d）患者，严格遵循无菌操作，导管留置时间＜28天。

3.混合营养：当EN无法满足60%目标能量需求持续3天时，需联合PN补充；目标为EN提供50-70%能量，PN补充剩余部分，避免过度依赖PN导致肠黏膜萎缩。

三、能量与营养素目标设定

（一）能量需求

推荐采用“间接测热法（IC）”作为金标准，测定静息能量消耗（REE）后乘以活动系数（机械通气患者为1.2-1.3）。无IC条件时，按以下标准估算：

-机械通气患者：20-25kcal/kg/d（实际体重），合并ARDS时降低至15-20kcal/kg/d（避免过度喂养增加CO?产生）；

-肥胖患者（BMI≥30kg/m2）：按理想体重（IBW=22×身高2）计算，或实际体重的70%，目标能量20-25kcal/kg（IBW）；

-慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期：25-30kcal/kg/d，其中脂肪供能比例可提升至35-40%以降低呼吸商（RQ）。

注：过度喂养（＞目标量110%）可导致高血糖（增加感染风险）、肝脏脂肪浸润（影响药物代谢）及CO?潴留（延长机械通气时间），需严格监测。

（二）蛋白质需求

目标为1.2-2.0g/kg/d（实际体重），严重感染、ARDS或创伤时可增至2.0-2.5g/kg/d（需监测血尿素氮＜20mmol/L）。蛋白质来源优先选择整蛋白（胃肠道功能正常）或短肽/氨基酸制剂（胃肠功能障碍），支链氨基酸（BCAA）比例建议占20-25%以促进肌肉合成。

（三）碳水化合物与脂肪

-碳水化合物：占总能量50-60%，推荐低升糖指数（GI）制剂（如燕麦、全麦），避免快速吸收导致血糖波动；

-脂肪：占20-