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中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)

一、肺血栓栓塞症（PTE）的诊断标准与流程

1.1临床概率评估

PTE的诊断需基于临床概率分层，结合实验室及影像学检查。推荐采用修订版Wells评分（简化版）或修订的Geneva评分进行初始风险评估。Wells评分中，恶性肿瘤（1分）、近期手术/制动（1分）、深静脉血栓（DVT）症状（1分）、心率＞100次/分（1分）、咯血（1分）、PTE病史（1分）、其他诊断可能性低于PTE（1分），总分≥2分为中高概率，1分为中概率，0分为低概率。修订的Geneva评分则通过年龄、心率、既往VTE史、手术/制动、单侧下肢疼痛、咯血、肿瘤病史等8项指标量化，总分≥11分为高概率，4-10分为中概率，≤3分为低概率。临床概率评估可指导后续检查策略，避免过度医疗。

1.2生物标志物检测

D-二聚体是排除PTE的关键指标。推荐采用高灵敏度检测方法（如ELISA或化学发光法），正常参考值上限（通常为500μg/L）可作为临界值。低临床概率患者若D-二聚体阴性（排除标准：年龄×10μg/L，适用于≥50岁人群），可基本排除PTE；中高临床概率患者D-二聚体阴性不能完全排除，需结合影像学检查。肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）用于评估右心功能和心肌损伤，阳性提示病情进展风险，需纳入危险分层。

1.3影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）为首选确诊手段，适用于血流动力学稳定患者。扫描需覆盖肺动脉全程，对比剂剂量（通常80-100ml）及注射速率（3-4ml/s）需根据患者体重调整。肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2）或对比剂过敏者，推荐肺通气/灌注显像（V/Q显像）作为替代，其诊断PTE的灵敏度和特异度分别为90%和95%。

超声心动图是血流动力学不稳定患者的床旁关键检查，可快速评估右心负荷（右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流速度增快）及肺动脉压（估测收缩压＞30mmHg），同时排除其他急危重症（如心包填塞、主动脉夹层）。经胸超声（TTE）阳性率约70%，经食管超声（TEE）可提高周围型PTE的检出率。

肺动脉造影（PA）为诊断“金标准”，仅用于CTPA或V/Q显像结果不明确、需同时行介入治疗（如碎栓、溶栓）的患者。

1.4深静脉血栓（DVT）筛查

所有PTE患者需常规筛查DVT，下肢加压超声（CUS）为首选，灵敏度约90%（近端DVT）、50%（远端DVT）。阴性结果不能排除DVT时，推荐72小时后复查或行MRI静脉成像。

二、PTE的危险分层与早期管理

2.1早期死亡风险分层

基于血流动力学状态、右心功能（RVD）及心肌损伤标志物（cTn/NT-proBNP），将PTE分为4层：

-高危（I类）：收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持，或出现心源性休克，早期死亡风险＞15%。

-中高危（II类）：血流动力学稳定，但存在RVD（超声示右心室/左心室直径比＞0.9，或CT示右心室扩张）和/或心肌损伤（cTn或NT-proBNP升高），早期死亡风险3%-15%。

-中低危（III类）：血流动力学稳定，无RVD或心肌损伤，早期死亡风险1%-3%。

-低危（IV类）：血流动力学稳定，无RVD、心肌损伤及DVT证据，早期死亡风险＜1%。

2.2分层治疗策略

高危PTE：需立即启动再灌注治疗（溶栓或手术取栓）。溶栓首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静脉输注2小时（替代方案：100mg2小时输注），出血风险高者（如近期手术、脑出血史）可考虑导管介入碎栓/吸栓。溶栓后24小时内避免抗凝，24小时后评估出血风险，无活动性出血者给予低分子肝素（LMWH）桥接口服抗凝药（OAC）。

中高危PTE：需个体化决策。存在RVD且心肌损伤标志物阳性者，推荐溶栓（证据等级2B）；若出血风险高（如年龄＞75岁、控制不佳的高血压），则优先抗凝。初始抗凝选择LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h）或磺达肝癸钠（5-10mgqd，根据体重调整），肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者禁用磺达肝癸钠，推荐普通肝素（UFH）（初始剂量80U/kg静推，维持APTT为正常值1.5-2.5倍）。

中低危及低危PTE：直接抗凝治疗。新型口服抗凝药（NOACs）为一线选择，包括利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）、达比加群（150mgbid，需先经LMWH桥接5-10天）。华法林需与LMWH重叠使用至INR达标（2.0-3.0），重叠时间≥5天，INR稳定后停用LMWH。