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中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)解读

一、诊断体系的精准化升级：从经验驱动到证据-数据双轮驱动

2025版指南对肺血栓栓塞症（PTE）的诊断流程进行了系统性优化，核心目标是缩短诊断时间、降低漏诊率并减少过度检查。其最大突破在于构建了临床概率评估-生物标志物-影像学的三级分层诊断框架，强调各环节的动态关联与个体化调整。

1.临床概率评估的规范化应用

指南明确推荐采用修订版日内瓦评分（Wells评分的补充工具）作为首选临床概率评估工具，要求所有疑似PTE患者在首诊时完成评分。评分≥4分定义为高临床概率，2-3分为中概率，≤1分为低概率。相较于旧版，新版特别强调对急诊、外科术后等高风险场景的评分修正：例如，术后72小时内患者的制动项权重从1分提升至2分，合并肿瘤患者的恶性肿瘤项新增近期化疗作为附加评分点（+1分），以更贴合真实世界的风险分布。

2.生物标志物的精准化解读

D-二聚体检测的临床价值被重新定位：仅推荐用于低/中临床概率患者的排除诊断，且首次引入年龄校正临界值（年龄×10μg/L，上限500μg/L）。对于≥50岁患者，传统500μg/L的临界值易导致假阴性，年龄校正后可使约30%的老年患者避免不必要的影像学检查。同时，指南新增对高敏肌钙蛋白（hs-cTn）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的联合评估要求：中高危患者需在2小时内完成这两项检测，若hs-cTn阳性或NT-proBNP900pg/mL（年龄50岁）/年龄×10pg/mL（年龄≥50岁），需直接进入早期干预通道。

3.影像学检查的分级选择与优化

CT肺动脉造影（CTPA）仍为首选确诊手段，但指南细化了禁忌证管理：对于肾功能不全（eGFR30-60mL/min）患者，推荐使用低剂量对比剂（≤50mL）并联合水化治疗；eGFR30mL/min者，优先选择肺通气/灌注扫描（V/Q扫描），其诊断效能在新版指南中被明确为与CTPA相当（敏感度92%，特异度95%）。超声心动图的地位显著提升，要求所有疑似PTE患者在急诊阶段完成床旁超声，重点评估右心室功能（RV/LV直径比0.9、室间隔运动异常）及是否存在肺动脉高压（三尖瓣反流速度2.8m/s），为早期风险分层提供实时依据。

二、治疗策略的分层优化：从标准化到个体化精准干预

2025版指南对PTE治疗的核心调整在于基于风险分层的动态决策，将患者分为高危中高危中低危低危四层，并为每层制定了差异化的治疗路径，强调时间窗-风险-获益的平衡。

1.高危PTE的紧急救治

高危定义为存在血流动力学不稳定（收缩压90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟），占PTE患者的5%-10%，但死亡率高达30%。指南明确黄金1小时原则：确诊后需在60分钟内启动再灌注治疗。溶栓治疗仍为首选，推荐阿替普酶50mg（2小时静脉输注）作为标准方案（旧版为100mg），基于最新研究（PEITHO-2试验）显示50mg方案在出血风险（尤其是颅内出血）降低30%的同时，疗效与100mg相当。对于溶栓禁忌（如3个月内脑卒中、活动性出血）或溶栓失败（120分钟后血流动力学未改善）的患者，新增导管介入治疗优先推荐，包括经导管血栓抽吸（首选AngioJet系统）和碎栓术，要求手术团队需在30分钟内到位，术后24小时内需持续监测右心功能。

2.中高危PTE的个体化干预

中高危定义为血流动力学稳定但存在右心功能不全（超声提示RV/LV0.9或NT-proBNP900pg/mL）和/或心肌损伤（hs-cTn阳性），占PTE的20%-30%，30天死亡率约5%-10%。指南首次提出动态风险评估概念：需在初始治疗后24小时、72小时重复评估右心功能和生物标志物。对于初始评估为中高危且存在快速进展特征（如NT-proBNP24小时内上升20%、超声显示RV/LV从0.9升至1.2）的患者，推荐早期溶栓（发病≤48小时）或导管介入；对于风险稳定者，优先抗凝治疗（新型口服抗凝药，NOACs）并密切监测。

3.中低危与低危PTE的抗凝策略革新

中低危（右心功能正常但存在其他危险因素如肿瘤、肥胖）和低危（无右心功能不全及心肌损伤）患者占PTE的60%-70%，治疗核心从延长抗凝转向精准时长+出血风险平衡。指南明确：

-首次发生且诱因明确（如手术、创伤后制动）的PTE，抗凝疗程为3个月（Ⅰ类推荐）；

-无诱因PTE患者，需通过D-二聚体动态检测（停药前1个月检测，若持续升高则延长至6个月）和VTE复发风险评分（如DASH评分）决定是否延长抗凝；

-NOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）被推荐为一线选择（Ⅰa类推荐），仅在肾功能不