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中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识(2025)

一、治疗原则

老年人代谢综合征（MetS）药物治疗需遵循“综合管理、分层干预、动态评估、安全优先”的核心原则。鉴于老年患者常合并多系统功能减退（如肝肾功能下降、药代动力学改变）、共病复杂（如心脑血管疾病、慢性肾病）及多重用药（平均5-8种）等特点，治疗需以改善临床结局（降低心血管事件、全因死亡风险）为目标，同时兼顾生活质量与药物安全性。具体原则包括：①以生活方式干预为基础，药物治疗作为补充；②根据患者年龄（≥65岁，分为65-74岁“老年前期”与≥75岁“高龄”）、健康状态（衰弱指数、共病数量）、预期寿命及治疗目标分层制定方案；③优先选择具有多靶点获益（如改善糖脂代谢、降压、减重）且药物相互作用少的药物；④起始剂量宜小，滴定速度宜慢，避免低血糖、低血压、电解质紊乱等急性事件；⑤定期（每3-6个月）评估疗效与安全性，及时调整方案。

二、血糖异常的药物干预

老年MetS患者血糖异常涵盖糖尿病前期（空腹血糖受损IFG、糖耐量异常IGT）及2型糖尿病（T2DM）。研究显示，≥65岁T2DM患者中约80%合并MetS，且高血糖是心血管事件的独立危险因素。

（一）糖尿病前期

目标：延缓或逆转至正常糖代谢，降低T2DM发生风险。

药物干预仅推荐用于高风险人群（如BMI≥28kg/m2、合并心血管疾病、糖化血红蛋白HbA1c≥5.7%且生活方式干预3-6个月未达标）。首选二甲双胍（500mgbid起始，最大剂量2000mg/d），需评估肾功能（eGFR≥45ml/min/1.73m2可使用，eGFR30-45ml/min需减量，30ml/min禁用）。新型药物如α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mgtid随餐服用）可作为备选，尤其适用于餐后血糖升高为主者，注意胃肠道反应（腹胀、腹泻）在高龄患者中可能加重营养不良风险，需密切观察。

（二）T2DM

治疗目标：HbA1c控制需个体化。一般健康状态良好（无严重共病、预期寿命10年）者建议7.0%；中等健康状态（合并1-2种控制良好的共病、预期寿命5-10年）者7.5%；衰弱或预期寿命5年者8.0%，避免低血糖（尤其是夜间低血糖，可能诱发心脑血管事件）。

1.一线药物：二甲双胍仍为基础用药（除非禁忌或不耐受）。需注意老年患者常存在隐性肾功能减退，起始前需检测eGFR并定期复查（每3-6个月）。

2.二线药物：根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾病（CKD）或心力衰竭（HF）选择：

-合并ASCVD或高危因素（如冠心病史、脑梗死史）：优先选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净5mgqd、恩格列净10mgqd）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽0.6mgqd起始，滴定至1.2-1.8mg/d）。SGLT-2i可降低心衰住院风险（HR0.73），但需警惕泌尿生殖系统感染（老年女性风险更高，建议多饮水）及血容量不足（与利尿剂联用时需监测血压）；GLP-1RA兼具减重（平均减重3-5kg）与心血管保护作用，胃肠道反应（恶心、呕吐）在起始阶段需小剂量滴定，高龄患者耐受性较差时可换用每周一次制剂（如司美格鲁肽0.25mg/周）。

-合并CKD（eGFR≥30ml/min/1.73m2）：SGLT-2i（如卡格列净100mgqd）可延缓肾病进展（尿蛋白降低30%），但需监测血肌酐与血钾；ACEI/ARB类降压药与SGLT-2i联用时，需警惕高钾血症（建议起始2周内检测血钾）。

-未合并ASCVD/CKD/HF：可选择二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i，如西格列汀100mgqd），其低血糖风险低，对肝肾功能影响小（轻中度肾损伤无需调整剂量），但需注意部分药物（如沙格列汀）可能增加心衰风险（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者慎用）。

3.胰岛素治疗：仅用于生活方式+2种口服药未达标（HbA1c8.5%）、急性代谢紊乱（酮症酸中毒）或终末期患者。起始推荐基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素），初始剂量0.1-0.2U/kg/d，监测空腹血糖（目标6-8mmol/L），避免夜间低血糖（建议睡前血糖≥6.0mmol/L）。预混胰岛素需谨慎使用，因老年患者依从性差，易导致血糖波动。

三、血压异常的药物干预

老年MetS患者高血压（≥140/90mmHg）患病率70%，且以收缩压升高、脉压差增大为特征。降压目标需结合年龄与健康状态：一般健康者140/90mmHg；80岁以上或衰弱者150/90mmHg（若能耐受可降至140/90mmHg）；合并糖尿病或CKD者140/90mmHg（尿蛋白1g/d时可降至130/80